formulaire d`inscription - saison 2013/2014

A SNIERES H O CKEY
SUR G AZO N
39, rue Franklin
92600 Asnières-sur-Seine
[email protected]
FORMULAIRE D’INSCRIPTIO N - SAISO N 2013 / 2014
No m
Pré no m
N é(e) le
A dresse
C o d e p ostal
Ville
Tel
d o micile
Tel
p orta ble1
Tel
p orta ble2
Em ail
Cré n e a u souh aité
M ettre 1 et 2 p our vos souh aits p ar ordre
d e priorité
Sa m e di m atin
M a g e nta : 2004 et a près
Saint Exup éry : 2003 et
a v a nt
M ercre di m atin
M a g e nta (2004-2005)
Tarifs 2012 / 2013
190 e uros
Documents obligatoires à fournir lors de l’inscription et à joindre au dossier :
Le formulaire d’inscription
Les autorisations parentales et engagements signés
Le certificat médical pour la pratiqu e du ho c k e y sur g a zon e n c o m p étition (voir
formulaire joint). Sans ce document l’enfant ne pourra être inscrit au Club.
2 photos d’identité
Le chèque à l’ordre de Asnières ho c k e y sur g a zon
Une photocopie de la carte d’identité ou extrait de naissance ou photocopie du
livret de famille pour vérification de la date de naissance pour tout nouvel adhérent.
Les d ossiers C O MPLETS sont à re m ettre a u 39, ru e Fra nklin – 92600 Asnières
1/2
A SNIERES H O CKEY
SUR G AZO N
39, rue Franklin
92600 Asnières-sur-Seine
[email protected]
EN G A GEMENTS - SAISO N 2013 / 2014
L’esprit du club est de faire découvrir et partager les valeurs du sport et particulièrement celles
du hockey sur gazon aux enfants tout en y associant les parents. Au delà de la découverte de
ce sport et de la pratique de proximité à Asnières-sur-Seine, certaines valeurs comme l’esprit
d'équipe, la mixité, l’amitié, la complicité enfants/parents, le respect des autres (partenaires,
adversaires, arbitres), l’entraide seront les fondements des entrainements et des matchs. Pour
les compétitions, l’objectif est de proposer des matchs pour tous avec la volonté de répondre
aux attentes de certains qui recherchent un loisir ainsi qu’à celles des autres qui souhaitent
relever des challenges et aller chercher des trophées. Ces valeurs demandent des
engagements minimum vis à vis des autres et l’implication de certains pour permettre le bon
fonctionnement de l’association.
Je soussigné(e)(prénom et nom)....................…………………père/mère/tuteur de…....……..… :
- m’engage à participer à la Vie du Club
- m’engage à répondre ra pid e m e nt aux sollicitations par mail pour la présence de mon
enfant aux matchs
- m’engage à accompagner de temps en temps les enfants lors de matchs afin de
répartir les conduites entre tous les parents
Sign ature pré c é d é e d e
la m e ntion lu et a p prouv é
AUTORISATIO NS PARENTALES - SAISO N 2013 / 2014
Je soussigné(e)(prénom et nom)....................…………………père/mère/tuteur de…....……..… :
- autorise mon enfant à pratiquer le hockey sur gazon au sein du club Asnières hockey sur
gazon, à participer aux entraînements et aux compétitions. J’autorise également le
simple surclassement.
- autorise la diffusion des photos ou vidéos individuelles de mon enfant et des photos
collectives prises dans le cadre des activités de l’association Asnières hockey sur gazon,
pour les utilisations suivantes :
sur le site internet de l’association Asnières hockey sur gazon
dans le cadre de la communication presse, audiovisuelle et promotionnelle
de l’association.
- autorise le responsable du club ou de l’équipe à prendre toutes les dispositions
nécessaires en cas d’accident y compris une éventuelle intervention chirurgicale.
Numéro de sécurité sociale :
Date du dernier rappel vaccination tétanos :
Groupe sanguin :
Problèmes particuliers (allergies….) :
Personne à prévenir en cas de d’urgence :
Nom et prénom…………….……………………………………….………..
N° de téléphone : ……………………………………………..
- autorise mon enfant à se déplacer dans les véhicules des parents et des responsables
d’équipes pour se rendre sur les lieux de compétitions.
Sign ature pré c é d é e d e
la m e ntion lu et a p prouv é
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DEMANDE DE LICENCE 2012-2013
Formulaire à compléter en deux exemplaires : un à conserver par le licencié, un à remettre au club.
Merci d’écrire en MAJUSCULES d’imprimerie et au stylo à billes
LICENCIÉ
Club : ……………………………………………………
M. Mme  Melle
Nom………………………………………
Prénom………………………………………
Né(e) le (jour/mois/année) : ……../......./………. Nationalité : ……………………………………………………………
Adresse : N°………… Voie…………………………………………………………………………………………………….
Lieu-dit : …………………………………………… Code postal :…………………………
Ville …………………………………………………………
Adresse e-mail : ……………………………………@………………………………………….
Tél : ……………………………………………………….
LICENCE
 Compétition Gazon
 Compétition Salle
 Loisir
 Service Gazon
Entourer la/les fonction(s) : Arbitre – Délégué – Entraîneur – Médecin – Dirigeant – Comité Directeur
 Service Salle
Entourer la/les fonction(s) : Arbitre – Délégué – Entraîneur – Médecin – Dirigeant – Comité Directeur
ASSURANCE
Le soussigné déclare avoir :
•
Reçu et pris connaissance des notices d’informations afférentes aux garanties de base « accident
corporel » attachées à la licence FF HOCKEY.
•
Pris connaissance du bulletin « SPORTMUT » permettant de souscrire personnellement des garanties
complémentaires à l’assurance de base « accident corporel » auprès de la Mutuelle des Sportifs.
Garantie de base « Individuelle Accident et Assistance Rapatriement »
□ de souscrire les garanties de base Individuelle Accident et Assistance Rapatriement
(d’un coût de 1,42 €)
J’ai décidé
□ de ne pas souscrire les garanties de base Individuelle Accident et Assistance Rapatriement
(et de renoncer à toute couverture en cas d’accident corporel)
Garantie Complémentaire « SPORTMUT »
□ OUI, je souhaite souscrire une option complémentaire. Dans ce cas, remplir le formulaire de souscription ci-joint
et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS, 2/4, rue louis David – 75782 PARIS Cedex 16 – en joignant un
chèque à l’ordre de celle-ci du montant de l’option choisie.
□ NON, je ne désire pas souscrire d’option complémentaire.
SIGNATURE DE L’ADHERENT OU DE SON REPRESENTANT LEGAL
Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé ».
Date : ……/...../20..
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE A
*la pratique du sport en COMPETITION (licences séries « compétition » et « service » fonctions «
entraîneur » et « arbitre »)
*la pratique d'une activité sportive NON COMPETITIVE (Licence série Loisir)
*rayer la mention inutile
Je soussigné(e)
Docteur
Demeurant
N° R.P.P.S
(Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)
Certifie avoir examiné,
Mademoiselle
Madame
mention OBLIGATOIRE
Monsieur
Nom, Prénom
Né(e) le
Demeurant
Appartenant à l'association sportive
Asnières Hockey Sur Gazon
et n'avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents :
contre-indiquant la pratique
du Hockey sur Gazon
Simple sur-classement*
contre-indiquant la pratique
Simple sur-classement*
accordé
non accordé
du Hockey en Salle
accordé
non accordé
Le
Cachet du médecin
Signature du médecin