Dossier d`inscription 2015/16

ASNIERES HOCKEY
SUR GAZON
39, rue Franklin
92600 Asnières-sur-Seine
[email protected]
FORMULAIRE D’INSCRIPTION - SAISON 2015/2016
Nom
Prénom
Né(e) le
Adresse
Code postal
Ville
Tel
domicile
Tel
portable1
Tel
portable2
Email
RAPPEL DES HORAIRES
Mercredi après-midi
Poussins (2006/2007) : Stade Bruyères de 13h30 à 14h45
Plumes et Mini (2008/2009/2010) : Stade Bruyères de 14h45 à 16h00
Samedi matin
Plumes "confirmés" (2008/2009) : Stade Bruyères de 9h30 à 10h45
Plumes "débutants" et Mini (2008/2009/2010) : Stade Bruyères de 10h45 à 11h45
Poussins "Excellence" (2006) : Stade Magenta de 9h15 à 10h45
Poussins "Honneur" (2007) : Stade Magenta de 10h45 à 12h00
Benjamins (2004/2005) : Stade St Exupéry de 9h45 à 11h30
Tarifs 2015/2016 220 euros, -10% pour les enfants suivants.
Documents obligatoires à fournir lors de l’inscription et à joindre au dossier :
Le formulaire d’inscription
Les autorisations parentales et engagements signés
Le certificat médical pour la pratique du hockey sur gazon en compétition (voir
formulaire joint). Sans ce document l’enfant ne pourra être inscrit au Club.
2 photos d’identité
Le chèque à l’ordre de Asnières hockey sur gazon
Une photocopie de la carte d’identité ou extrait de naissance ou photocopie du
livret de famille pour vérification de la date de naissance pour tout nouvel adhérent.
Les dossiers COMPLETS sont à remettre au 39, rue Franklin – 92600 Asnières
1/2
ASNIERES HOCKEY
SUR GAZON
39, rue Franklin
92600 Asnières-sur-Seine
[email protected]
ENGAGEMENTS - SAISON 2015/2016
L’esprit du club est de faire découvrir et partager les valeurs du sport et particulièrement celles
du hockey sur gazon aux enfants tout en y associant les parents. Au delà de la découverte de
ce sport et de la pratique de proximité à Asnières-sur-Seine, certaines valeurs comme l’esprit
d'équipe, la mixité, l’amitié, la complicité enfants/parents, le respect des autres (partenaires,
adversaires, arbitres), l’entraide sont les fondements des entrainements et des matchs. Pour les
compétitions, l’objectif est de proposer des matchs pour tous avec la volonté de répondre aux
attentes de certains qui recherchent un loisir ainsi qu’à celles des autres qui souhaitent relever
des challenges et aller chercher des trophées. Ces valeurs demandent des engagements
minimum vis à vis des autres et l’implication de certains pour permettre le bon fonctionnement
de l’association.
Je soussigné(e)(prénom et nom)....................…………………père/mère/tuteur de…....……..… :
- m’engage à participer à la Vie du Club
- m’engage à répondre RAPIDEMENT aux sollicitations par mail pour la présence de mon
enfant aux matchs
- m’engage A ACCOMPAGNER DE TEMPS EN TEMPS les enfants lors de matchs afin de
répartir les conduites entre tous les parents
Signature précédée de
la mention lu et approuvé
AUTORISATIONS PARENTALES - SAISON 2015/2016
Je soussigné(e)(prénom et nom)....................…………………père/mère/tuteur de…....……..… :
- autorise mon enfant à pratiquer le hockey sur gazon au sein du club Asnières hockey sur
gazon, à participer aux entraînements et aux compétitions. J’autorise également le
simple surclassement.
- autorise la diffusion des photos ou vidéos individuelles de mon enfant et des photos
collectives prises dans le cadre des activités de l’association Asnières hockey sur gazon,
pour les utilisations suivantes :
sur le site internet de l’association Asnières hockey sur gazon
dans le cadre de la communication presse, audiovisuelle et promotionnelle
de l’association.
- autorise le responsable du club ou de l’équipe à prendre toutes les dispositions
nécessaires en cas d’accident y compris une éventuelle intervention chirurgicale.
Numéro de sécurité sociale :
Date du dernier rappel vaccination tétanos :
Groupe sanguin :
Problèmes particuliers (allergies….) :
Personne à prévenir en cas de d’urgence :
Nom et prénom…………….……………………………………….………..
N° de téléphone : ……………………………………………..
- autorise mon enfant à se déplacer dans les véhicules des parents et des responsables
d’équipes pour se rendre sur les lieux de compétitions.
Signature précédée de
la mention lu et approuvé
2/2
CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE A
*la pratique du sport en COMPETITION (licences séries « compétition » et « service » fonctions «
entraîneur » et « arbitre »)
*la pratique d'une activité sportive NON COMPETITIVE (Licence série Loisir)
*rayer la mention inutile
Je soussigné(e)
Docteur
Demeurant
N° R.P.P.S
(Répertoire Partagé des Professionnels de Santé)
Certifie avoir examiné,
Mademoiselle
Madame
mention OBLIGATOIRE
Monsieur
Nom, Prénom
Né(e) le
Demeurant
Appartenant à l'association sportive
Asnières Hockey Sur Gazon
et n'avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents :
contre-indiquant la pratique
du Hockey sur Gazon
Simple sur-classement*
contre-indiquant la pratique
Simple sur-classement*
accordé
non accordé
du Hockey en Salle
accordé
non accordé
Le
Cachet du médecin
Signature du médecin