formulaire inscription 2012-2013

ASNIÈRES
39, rue Franklin
92600 Asnières-sur-Seine
HOCKEY SUR
[email protected]
GAZON
FORMULAIRE D’INSCRIPTION - SAISON 2012/2013
Nom
Né(e) le
Adresse
Code postal
Prénom
Ville
Tel
portable1
Tel domicile
Tel
portable2
Email
Créneau souhaité
Mercredi matin
Tarifs 2012/2013
Mettre 1 et 2 pour vos souhaits
Samedi matin
Magenta : 2003 et
après
Carpentier : 2002
et avant
175 euros
Documents obligatoires à fournir lors de l’inscription et à joindre au dossier :
⎝ Le formulaire d’inscription
⎝ Les autorisations parentales et engagements
⎝ Le certificat médical pour la pratique du hockey sur gazon en compétition. Sans ce
document l’enfant ne pourra être inscrit au Club.
⎝ 2 photos d’identité
⎝ Le chèque à l’ordre de Asnières hockey sur gazon
⎝ Une photocopie de la carte d’identité ou extrait de naissance ou photocopie du livret de
famille pour vérification de la date de naissance pour tout nouvel adhérent.
Les dossiers COMPLETS sont à remettre au 39, rue Franklin – 92600 Asnières
ASNIÈRES
HOCKEY SUR
GAZON
39, rue Franklin
92600 Asnières-sur-Seine
[email protected]
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ENGAGEMENTS - SAISON 2012/2013
L’esprit du club est de faire découvrir et partager les valeurs du sport et particulièrement
celles du hockey sur gazon aux enfants tout en y associant les parents. Au delà de la
découverte de ce sport et de la pratique de proximité à Asnières-sur-Seine, certaines valeurs
comme l’esprit d'équipe, la mixité, l’amitié, la complicité enfants/parents, le respect des autres
(partenaires, adversaires, arbitres), l’entraide, la participation à des compétitions pour tous
(avec la volonté de répondre aux attentes de ceux qui recherchent un loisir ainsi que de ceux
qui souhaitent relever des challenges et aller chercher des trophées) seront les fondements des
entrainements et des matchs. Ces valeurs demandent des engagements minimum vis à vis des
autres et l’implication de certains pour permettre de bon fonctionnement de l’association.
Je soussigné(e) (prénom et nom)………………..……………………………………………
père/mère/tuteur de…………………………………………………………………………………
m’engage à participer à la Vie du Club (présence régulière de mon enfant aux entrainements,
assemblée générale, …)
m’engage à répondre rapidement aux sollicitations par mail pour la présence de mon enfant
aux matchs qui ont lieu le week-end
m’engage à accompagner de temps en temps les enfants lors de matchs afin de répartir les
conduites entre tous les parents
Signature précédée de
la mention lu et approuvé
AUTORISATIONS PARENTALES - SAISON 2012/2013
Je soussigné(e) (prénom et nom)………………..……………………………………………
père/mère/tuteur de…………………………………………………………………………………
autorise mon enfant à pratiquer le hockey sur gazon au sein du club Asnières hockey sur
gazon, à participer aux entraînements et aux compétitions. J’autorise également le simple
surclassement (participation à une équipe d'une tranche d'âge supérieure).
autorise la diffusion des photos ou vidéos individuelles de mon enfant et des photos
collectives prises dans le cadre des activités de l’association Asnières hockey sur gazon, pour
les utilisations suivantes :
sur le site internet de l’association Asnières hockey sur gazon
dans le cadre de la communication presse, audiovisuelle et
promotionnelle de l’association.
autorise le responsable du club ou de l’équipe à prendre toutes les dispositions nécessaires en
cas d’accident y compris une éventuelle intervention chirurgicale.
Numéro de sécurité sociale :
Date du dernier rappel vaccination tétanos :
Groupe sanguin :
Problèmes particuliers (allergies….) :
Personne à prévenir en cas de d’urgence :
Nom et prénom…………….……………………………………….………..
N° de téléphone : ……………………………………………..
autorise mon enfant à se déplacer dans les véhicules des parents et des responsables d’équipes
pour se rendre sur les lieux de compétitions.
Signature précédée de
la mention lu et approuvé
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