Formulaire d`inscription Saison 2014 / 2015

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Formulaire d’inscription
Saison 2014 / 2015
www.lyonhockey.com
Nom du membre : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Date de Naissance |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Nationalité
SEXE : F
M
(si non française) : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Code postal |__|__|__|__|__| Ville |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tél Dom |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| Port membre |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Mail membre : ………………………………….@.........................................
CATEGORIE : □ panda (-6)
□ plume (-8)
□ juniors (-18 )
LICENCE DEMANDEE :
Compétition : □ gazon *
Service gazon : □ arbitre*
Service salle :
□ arbitre*
□ poussin (-10)
□ benjamin (-12)
□ minime (-14)
□ cadet (-16)
□ adultes
□ loisir*
□ délégué
□ délégué
□ Loisir sans compétition*
□ entraineur * □ médecin
□ entraineur*
□ médecin
□ dame
□ dirigeant
□ dirigeant
□ homme
□ comité directeur
□ comité directeur
N° de licence : …………………………………………………………………. (*) certificat médical obligatoire
Nota : la licence gazon ne donne pas le droit de jouer en compétition salle
ASSURANCES
Je déclare avoir reçu et pris connaissance des notices d’informations afférentes aux garanties de base « accident
corporel » attachées à la licence FFH et avoir pris connaissance du bulletin «SPORTMUT » permettant de souscrire
personnellement à des garanties complémentaires à l’assurance de base « accident corporel » auprès de la Mutuelle
des Sportifs.
J’ai décidé de souscrire aux garanties de base Individuelle Accident et Assistance Rapatriement pour un coût de 1,42 €
(montant inclus dans la cotisation du FCL Hockey).
Garantie Complémentaire « SPORTMUT »: j'ai bien noté que si je désire souscrire à une option complémentaire, je dois
remplir le formulaire de souscription que je peux consulter et télécharger sur le site du club www.lyonhockey.com
(rubrique "Inscriptions") et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS, 2/4, rue louis David – 75782 PARIS Cedex 16 – en
joignant un chèque à l’ordre de celle-ci du montant de l’option choisie.
REGLEMENT ET AUTORISATION
En signant ce document, je déclare également avoir pris connaissance de tous les dispositifs et règlements intérieurs du
club consultables sur le site Internet, en particulier je donne mon accord au club d’utiliser des photographies me
mettant en situation dans le cadre de mes activités en tant que membre, pour illustrer le site Internet et supports
papiers utilisés pour la promotion du club.
J’ai bien noté enfin que le port de protèges tibias et de protège dents est rendu obligatoire par le FCL (disponibles à la
boutique du Club).
Fait à : _____________________ Le : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Signature (le Membre ou son représentant légal) précédée de la mention « lu et approuvée »
Siège et Terrain de Hockey « Georges Corbel »
9, rue François Peissel – 69300 – CALUIRE et CUIRE
Tél : 04-78-08-14-76
 [email protected]
Suite formulaire inscription
POUR LES MINEURS (à remplir obligatoirement)
PÈRE
MERE
nom
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nom
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tel mob
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mail
mail
Problèmes éventuels de santé (allergie….) ……………………………………………….. …………………..
Etablissement scolaire fréquenté:………………………………………………………………………
Comment avez-vous découvert le FCL ? : □ déjà inscrit □ amis
□ école
□ internet □ forum des associations
□ autre ………………………………………………………………….
DOCUMENTS à FOURNIR (OBLIGATOIRES)
Pour tous
□ une photo format numérique portrait
taille du fichier  78 Ko à adresser par mail
□ 1 certificat médical (daté de moins de 3 mois)
pour les mineurs uniquement :
□ Attestation parentale
□ Autorisation parentale de prélèvement sanguin
contrôle antidopage – pour les minimes, cadets et juniors
□ photocopie de la carte MRA*
pour les lycéens qui la possèdent
Certificat médical :
Pour les enfants nés entre 1997 et 2000, un certificat médical de Surclassement Supérieur est nécessaire.
Pour les enfants nés en 2001 et après, ainsi que pour les espoirs, nés entre 1994 et 1996, un certificat médical de Simple
Surclassement est nécessaire.
Des modèles de ces documents sont à télécharger sur le site avant la visite chez le médecin.
PARTIE RESERVEE AU CLUB : date……………………………. Remplie par : ……………………….
Cotisation
● Licence : …..…….................................€
● Part Club (sans réduction) …..……........... €
□ Réduction famille :
- 20%
□ Réduction novice :
- 10%
● Part Club (après réduction) …..……..........€
Règlement :possibilité de régler en 3 fois
● ch 1 ……….............€ encaissé le …. /….. /…..
banque ………………….. N° ……………………………
● ch 2 ……….............€ encaissé le …. /….. /…..
banque ………………….. N° ……………………………
● ch 3 ……….............€ encaissé le …. /….. /…..
banque ………………….. N° ……………………………
□ Carte MRA * : - 30 €
● Espèce : ………........ €
● TOTAL A REGLER:
…….................... €
● TOTAL FAMILLE : ………............€ (enregistrement sur l’ainé)
Siège et Terrain de Hockey « Georges Corbel »
9, rue François Peissel – 69300 – CALUIRE et CUIRE
Tél : 04-78-08-14-76
 [email protected]
reçu le …./.…./…..