Embolie pulmonaire

L’EMBOLIE PULMONAIRE
Dr Dassier HEGP
L'embolie pulmonaire est une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital dans l'immédiat et
expose aux récidives et au cœur pulmonaire chronique post-embolique.
I - PHYSIOPATHOLOGIE
L'embolie pulmonaire est l'obstruction de l'artère pulmonaire par la migration de thrombi provenant
d'une thrombophlébite distale.La sérotonine plaquettaires ou l'augmentation locale des liquides interstitiels
stimulent les récepteurs pulmonaires des neurones médullaires inspiratoires et expiratoires entraînant la
polypnée.
L'hypoxie artérielle est presque constante. Elle est due en partie au défaut de perfusion et surtout à une
réduction de la ventilation par rapport à la perfusion au niveau de tout le poumon embolisé. L’évolution se
fait vers un infarctus pulmonaire.
L'obstacle à l'éjection du ventricule droit détermine en partie une augmentation de la pression systolique
dans le ventricule droit et dans l'artère pulmonaire.
Une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) se développe. Elle est proportionnelle au degré
d'obstruction vasculaire. Elle est accentuée par la vasoconstriction réflexe secondaire à l'hypoxémie, et par
la sérotomie plaquettaire.
II • EMBOLIE PULMONAIRE DE MOYENNE GRAVITE
Stade de début
Le début est souvent brutal. Une douleur de type pleurale, donc latérale, inhibant la respiration est
associée à une dyspnée angoissante, favorisée par l'hypoxie.
Une toux sèche et une syncope sont plus rares.
Examen clinique
• L'examen pleuro-pulmonaire est le plus souvent normal.
• L'examen cardiovasculaire s'applique à rechercher des signes minimes témoignant d'un
retentissement sur le cœur droit.
Il peut s'agir :
- d'une tachycardie,
- une cyanose
- d'une arythmie par fibrillation auriculaire,
- d'une chute discrète de la tension artérielle,
- d'une éventuelle turgescence jugulaire.
• Quant à la fièvre, elle est modérée pouvant faire évoquer une thrombose veineuse sous jacente.
Contexte étiologique
Le terrain représente un argument majeur pour porter le diagnostic d'embolie pulmonaire.
La recherche d'une phlébite patente ou latente est systématique.
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Il convient de mettre en évidence un processus emboligène (cf chapitre des étiologies des
thrombophlébites) des antécédents d'embolie pulmonaire et de thrombophlébites.
Examens complémentaires
• La radiographie pulmonaire
La radiographie pulmonaire révèle parfois :
- une hyperclarté parenchymateuse,
- la saillie ou l'amputation d'une artère pulmonaire,
- l'ascension d'une hémicoupole diaphragmatique.
Une saillie de l'arc moyen gauche témoigne d'une hypertension artérielle pulmonaire.
• L'ECG
L'ECG montre typiquement :
- une tachycardie sinusale,
- un aspect S1 Q3,
- un bloc de branche incomplet droit,
- une ischémie sous épicardique en V1, V2, V3.
• Les gaz du sang
Ils révèlent :
une hypoxémie (signe de gravité si <60 mm de Hg) avec une normo capnie, puis une
hypocapnie,
une alcalose respiratoire remplacées par une acidose métabolique dans les formes graves
• Le dosage des D Dimère
Si les D Dimères sont < à 500 µg/l (Méthode Elisa) permet d’éliminer avec une forte probabilité une EP.
Leur positivité n’a pas de valeur diagnostic. Il convient de rester prudent.
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• L'angiographie pulmonaire
C'est l'examen de choix pour confirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire.
L'angiographie pulmonaire met en évidence, soit une amputation artérielle intéressant un gros tronc de
l'artère pulmonaire et une hypovascularisation périphérique, soit une oblitération des rameaux artériels
distaux. Elle permet de chiffrer l'importance de l'embolie pulmonaire par l'index de gravité de Walsh et
Greenspan, exprime en pourcentage, afin de poser au mieux les indications thérapeutiques.
Son caractère ivasif, expose à une mortalité de 3 à 5 %
. Le scanner thoracique spiralée avec injection :
C’est l’examen, qui se substitue de plus en plus à l’angiographie.
Il permet de visualiser le reseau pulmonaire avec la présence de caillot. Sa sensibilité est de 95%, avec un
spécificité de 80% . Il permet une exploration de la VCI, du pelvis et de l’abdomen. Il est utile pour faire
le diagnostic différentiel avec une pneumopathie et une tumeur.
• L'angio-IRM
Méthode d’avenir , examen peu invasif, il permet d’apprécier l’état des artères pulmonaires et des veines
profondes des MIF.
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. La phlébographie est pratiquée en cas d'embolie pulmonaire, à la recherche d'une thrombophlébite des
MIF ou de la VCI
• Autres examens complémentaires
- Un bilan complet de l'hémostase est systématique :
. TCA, TP,fibrinogène, plaquettes.
- L'échocardiographie apprécie :
. le retentissement sur la fonction du cœur droit : dilatation des cavités droites, et hémodynamique du
V Dt et la présence d’une HTAP
. la présence d'un caillot dans les cavités droites, dans le tronc de l'artère pulmonaire ou dans la veine
cave inférieure.
- La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion peut confirmer ou infirmer la suspicion
d'embolie pulmonaire. En cas de normalité elle élimine le diagnostic d’EP. Au moindre doute il convient
de faire un scanner thoracique ou une angio-IRM.
- L’échodoppler couleur des MIF : est un examen valide pour les thrombi existants au dessus du
creux poplité.L’examen doit être toujours comparatif des deux MIF.
- Le cathétérisme droit n'est plus effectué.
L'évolution
L'évolution ne se conçoit que traitée.
A tout moment, une nouvelle embolisation peut favoriser un collapsus avec le risque de décès. L embolie
pulmonaire traitée est d'évolution favorable. Ultérieurement, les récidives restent le risque majeur
justifiant la prévention de la maladie lorsque le malade se trouve dans les circonstances favorisantes.
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III - FORMES CLINIQUES
Formes symptomatiques
• Elles sont nombreuses et dissociées dans leur gravité. Elles peuvent être foudroyantes en cas de cœur
aigu pulmonaire.
Formes trompeuses
Le diagnostic d'embolie pulmonaire est difficile.
• II faut savoir évoquer le diagnostic d'embolie pulmonaire devant :
- une poussée dyspnéïque,
- un clocher thermique,
- un subictère,
- une hémoptysie,
- un épanchement pleural,
- l'aggravation :
. d'une insuffisance cardiaque,
. d'une insuffisance respiratoire.
Formes évolutives
Les formes récidivantes chroniques peuvent aboutir à plus ou moins long terme au tableau de cœur
pulmonaire chronique post-embolique, qui est lié à l'occlusion à bas bruit du lit artériel pulmonaire.
Il est de pronostic sévère avec l'installation d'une hypertension artérielle pulmonaire permanente se
compliquant ou non d'une insuffisance cardiaque droite.
Formes étiologiques
Voir les étiologies des thrombophlébites (page 41).
IV - TRAITEMENT
Traitement préventif
II repose sur la prévention systématique en cas d'intervention, par la calciparinothérapie et le
lever précoce.
Il faut savoir rechercher systématiquement toute thrombophlébite chez les patients à haut risque
et suspecter l’embolie pulmonaire au moindre doute.
Traitement curatif
• Moyens symptomatiques
Hospitalisation en cardiologie ou pneumologie
Le repos strict associé à l'oxygénothéapie sont systématiques.
Un traitement antalgique par les dérivés morphiniques est instauré.
• Les Anticoagulants
- L'HEPARINOTHERAPIE INTRAVEINEUSE est d'emblée prescrite avec vérification de
l’héparinémie et du TCA au bout de 4 heures après le début du traitement pour obtenir un TCA 2 fois à
2,5 fois le témoin.
Ce traitement est indiqué pour les embolies pulmonaires intéressant 30% de l'arbre vasculaire pulmonaire.
- LA CALCIPARINOTHERAPIE ou un traitement par les héparines de bas poids moléculaire HBPM
sont débutés au bout du 8° -10°jour jusqu'au 15 – 20°jour.
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- Un relais par les ANTIVITAMINES K dès le 3° et 5° jour est insaturé pour 6 mois, la surveillance se
fera par le TP et de l’INR ( entre 2 et 3).
- Citons l’association PLAVIX et HEPARINES de BAS POIDS MOLECULAIRES.
• Les Fibrinolytiques : urokinase, streptokinase, rpta
Leur utilisation doit se faire en milieu hospitalier, en respectant les contre-indications usuelles :
- abord vasculaire récent,
- intervention chirurgicale datant de moins de 10 jours,
- accident vasculaire cérébral de moins de 6 mois,
- hypertension artérielle mal contrôlée,
- patients âgés de plus de 75 ans.
Ce traitement est indiqué pour les embolies pulmonaires intéressant de 30% à 60% de l'arbre vasculaire
pulmonaire.
• Le Traitement chirurgical
II repose sur l'embolectomie sous circulation extracorporelle. Son indication est réservée pour les
embolies pulmonaires intéressant plus de 60% de l'arbre vasculaire pulmonaire, associée ou non à un état
de défaillance circulatoire : hypoTA avec choc cardiogénique et détresse respiratoire aigue.
• L'interruption partielle de la veine cave inférieure
Elle est réalisée en cas de thrombophlébites récidivantes ou en cas de contre-indications aux anticogulants.
Elle réalise l'interruption partielle de la veine cave inférieure soit
- par la pose d'un clip cave par laparotomie,
- par la mise en place d'un filtre cave par voie endoluminale sous anesthésie locale en radiologie
vasculaire.
Son indication est systématique en cas d'embolectomie sous circulation extracorporelle.
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