déclaration relative à l`autorisation de communication de l`adresse

DECLARATION RELATIVE A L’AUTORISATION DE
COMMUNICATION DE L’ADRESSE PERSONNELLE
Je, soussigné(e) M ……………………………………………., parent (1) de l’enfant
(nom, prénom) ……………………………………………….., inscrit à l’école de
Bassussarry, autorise n’autorise pas (2) la communication de mon adresse personnelle, telle
qu’elle figure dans le registre des élèves inscrits, aux associations des parents d’élèves.
Date :
Signature :
(1) Parent ou responsable légal ou personne à qui l’enfant est confié. Pour les parents
séparés ou divorcés détenant l’exercice conjoint de l’autorité parentale, indiquer le
parent chez lequel l’enfant réside.
(2) Rayer la mention inutile.
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DROIT A L’IMAGE
La photographie en milieu scolaire
Je, soussigné(e) ………………………………………………………….., parent de
(ou des) enfant(s) : (à compléter)
- ……………………………………………..
-
……………………………………………..
- ……………………………………………..
scolarisé(s) à l’école de Bassussarry : (cocher les cases qui conviennent)
1.
autorise mon (ou mes) enfant(s) à participer à des photographies collectives
(photographies de classe ou photographies de plusieurs enfants en situation
scolaire) et autorise leur diffusion sur quelque support que ce soit (exemples :
journaux, panneaux d’affichage, …) sauf diffusion sur internet (En cas de besoin,
cette diffusion fera l’objet d’une autre autorisation.);
n’autorise pas mon (ou mes) enfant(s) à participer à des photographies
collectives (photographies de classe ou photographies de plusieurs enfants en situation
scolaire ) ;
2.
autorise les photographies individuelles de mon (ou mes) enfant(s) en
situation scolaire ) et autorise leur diffusion sur quelque support que ce soit
(exemples : journaux, panneaux d’affichage, …) sauf diffusion sur internet (En
cas de besoin, cette diffusion fera l’objet d’une autre autorisation.);
n’autorise pas la photographie individuelle de mon (ou mes) enfant(s) en
situation scolaire.
A ……………………………………, le ………………………… :
Signature :