kottage gp inscriptions
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Bulletin d’inscription A remplir en majuscules et lisiblement et à renvoyer par fax (087/44.57.57° ou par mail ([email protected]) Pilote 1 Pilote 2 Nom : ……………………………………… Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………….. Prénom : ………………………………….. Date de naissance : …../…./19 Date de naissance : …../…./19 Adresse :……………………………………. Adresse :……………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. Nr : …………………. Bte :……………… Nr : …………………. Bte :……………… Code Postal : ……………………………… Code Postal : ……………………………… Ville : …………………………………… Ville : ……………………………………… Pays : ……………………………………… Pays : ……………………………………… Téléphone : ……………………………….. Téléphone : ……………………………….. Téléfax : …………………………………… Téléfax : …………………………………… E-Mail : …………………………………… E-Mail : …………………………………… TEAM Name : ………………………………………………………………………………… Quad SSV Marque :…………… Modèle :………….. .. Cylindrée :…………. Cat :…… Frais d’inscription par équipe 200,00 € Nous payons au compte BE36 7320 2886 0581 en mentionnant le nom du Team, une fois l’engagement confirmé. Nous avons pris connaissance du règlement et nous l’acceptons dans toutes ses conditions. Fait à ………………… (ville), …………………..(pays), le ..../ …./201.. Signature obligatoire des pilotes : Pilote 1 Copilote