STAGE OU FORMATION EN ENTREPRISE Fiche de

STAGE OU FORMATION EN ENTREPRISE
Fiche de renseignements entreprise
A COMPLETER PAR L’ENTREPRISE
Pour vous aider à remplir cette rubrique, vous pouvez vous adresser au service Ressources humaines (RH) de votre
entreprise ou à votre secrétariat social.
Coordonnées et informations générales
Nom de l’entreprise (cf. statuts) :
Adresse du siège
Rue :
Code postal :
Tél :
eMail :
N° :
Pays :
Localité :
Bte :
Fax :
Forme juridique (asbl, SA, …)
N° d’entreprise (ou n° de TVA)
N° d’établissement1
N° d’ONSS
Secteur / Activités
Commission(s) paritaire(s)
Nombre d’employés / ouvriers
Langue usuelle
 0  1-5  6-19  20-100  > 100  > 200
 français  néerlandais  anglais  autre :
NOM et titre du responsable de
l'entreprise
NOM du / de la responsable RH
NOM du conseiller en prévention et
sécurité ou de la personne
responsable en la matière
Responsable administratif
Cette personne est désignée, dans le contrat de stage/formation, comme étant la représentante de l’entreprise.
NOM :
Fonction :
Tél :
eMail :
Prénom :
GSM :
Fax :
Adresse du lieu de formation/stage si différente de celle du siège
Rue :
Code postal :
N° :
Pays :
Localité :
Bte :
A compléter uniquement en cas de FPI / FPI-E
Code NACE2
Assurance couvrant le stagiaire contre les accidents du travail et sur le chemin du travail
L’assurance a-t-elle été modifiée ?
Si oui, nouvelle dénomination et nouveau n°
Si non, dénomination et n° existant
Nom de la compagnie d’assurance
N° de police d’assurance
Les renseignements repris ci-dessus sont déclarés sincères et véritables par l’employeur.
Date et signature de l’employeur ou de son délégué
1
2
Exemple : N° Etablissement Colruyt Uccle =>2005286047 et N° Etablissement Colruyt Halle =>2102363449
Le code NACE est un système de classification des activités économiques.
Version février 2014