vaccination contre la grippe - CIUSSS de la Capitale

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE
No ASS. MALADIE :
Si NAM non disponible :
NOM, PRÉNOM :
(Lettres moulées)
Nom de la mère :
DATE DE NAISSANCE :
Nom du père :
SECTION 1
1.
ANNÉE / MOIS / JOUR
À remplir par l’usager
Quel est votre âge? (exprimé en mois si enfant de moins de 2 ans) :
__
OUI
2.
Êtes-vous un travailleur de la santé?
3.
Réaction allergique grave (anaphylactique)?
4.
Problème de coagulation ou prise d’anticoagulant (ex : Coumadin, Warfarine, Warfilone,
Héparine, Xarelto, Pradax, Aspirine…)
Si oui, compression de 5 minutes nécessaire au site du vaccin.
Fièvre au cours des dernières 24 heures?
Nouveau problème de santé au cours des 7 derniers jours :
5.








SECTION 2
1.
2.
3.
4.
Cocher le premier critère qui s’applique.
Saisie 6. Femme enceinte en bonne santé
e
e
 SIPMI
Résident en CHSLD (privé ou public)
2 et 3 trimestre ou jeune <18 ans
P1
sous tx AAS
Travailleurs de la santé : CIUSSS
 P2A 7. Les personnes de 2 à 59 ans en
inscrits sur la liste de paie
contact avec une personne
à risque
Lieu de vaccination:
Travailleurs de la santé : CIUSSS
 P2B 8. Enfants de 6 à 23 mois
autres
travailleurs
(médecins,
étudiants, bénévoles)
Lieu de vaccination:
Travailleurs de la santé : hors CIUSSS
 P2C 9. Personnes ≥ 60 ans
NON
5. 2 à 59 ans maladies chroniques

Saisie

SIPMI

P5
P4


Ø raison
à saisir
Ø raison
à saisir
P3
À REMPLIR PAR L’INFIRMIÈRE SI ADMINISTRATION DE FLUMIST INTRANASAL
OUI
Les 2-17 ans avec asthme grave (ex : sous glucocorticothérapie orale) ou respiration

sifflante active
Adulte souffrant d’asthme même si, non grave ou ayant d’autres troubles chroniques

État d’immunosuppression

Contact étroit avec une personne très gravement immunosupprimée (ex. greffe de la moelle

osseuse qui nécessite isolement dans un milieu protégé)
Prise AAS chez les personnes de moins de 18 ans

Vaccin vivant injectable reçu dans le dernier mois (ex : RRO, VAR, FJ)

Êtes-vous enceinte?

SECTION 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
NON







ÉVALUATRICE DE LA VACCINATION DE MASSE
Si enfant de moins de 14 ans

Présence d’un parent
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Autorisation écrite jointe au formulaire
Signature de l’infirmière :
Maj : 2016-10-06
Veuillez retourner ce formulaire déjà saisi aux archives de votre établissement.
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VACCINATION CONTRE LA GRIPPE
No ASS. MALADIE :
Si NAM non disponible :
NOM, PRÉNOM :
(Lettres moulées)
Nom de la mère :
DATE DE NAISSANCE :
Nom du père :
ANNÉE / MOIS / JOUR
SECTION 4
L’infirmière initiale le vaccin prescrit
VACCIN CONTRE LA GRIPPE
VACCIN ANTI-INFLUENZA FLUMIST
Influvac
Fluzone quadrivalent
Fluviral
Agriflu
Vaxigrip
Fluad
Flumist quadrivalent Lot :
Quantité

0.1 ml
Voie intranasale narine droite
et
 0.1 ml
Autre:
Voie intranasale narine gauche
Lot :
Quantité

0.5 ml
Site

Bras droit
 Cuisse droite
Voie intramusculaire

Bras gauche

Cuisse gauche
L’usager a été avisé d’attendre 15 minutes après la vaccination.
L’usager a reçu l’information sur le vaccin et ses effets secondaires.
SECTION 5
DATE :
VACCINATEUR
/
_/
PRÉPARATEUR
Nom complet du préparateur (OIIQ-OIIAQ)
Heure
VACCINATEUR
Nom complet du vaccinateur (OIIQ-OIIAQ)
SECTION 6
# de permis
Signature du vaccinateur
_/
/_
Heure
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Type de réaction,
Conduite/Conseil :
Signature :
SAISIE DU VACCIN
Ce vaccin a été saisi dans PANORAMA (SI-PMI)
Maj : 2016-10-06
Oui 
Veuillez retourner ce formulaire déjà saisi aux archives de votre établissement.
Non 
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