autorisation parentale autorisation parentale du droit a l`image
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autorisation parentale autorisation parentale du droit a l`image
NOM …………………………………………………………….PRENOM…………………………… DATE DE NAISSANCE ………………………………………CLASSE……………………………... ADRESSE ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… TEL DOMICILE …..…………………….. EMAIL ELEVE …………………………… PORTABLE PARENTS …………………….. PORTABLE ELEVE ………………………….. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné ………………………………………….père, mère, tuteur, représentant légal (1) Autorise l’élève ……………………………………………………….né le ………………….. A participer aux activités de l’Association Sportive de son établissement. En outre, j’accepte que les responsables de l’Association Sportive et de l’UNSS autorisent en mon nom une intervention médicale ou chirurgicale en cas de besoin (2). Observations particulières (allergies, traitements en cours, précautions à prendre…) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Fait à : …………………………………… Le ………………………………. Signature : (1) rayer les mentions inutiles (2) à rayer en cas de refus d’autorisation AUTORISATION PARENTALE DU DROIT A L’IMAGE Pour publier la photographie d’une personne, il faut qu’elle ait donné son accord par écrit. S’il s’agit de photos d’enfants, l’accord de leurs parents est obligatoire. Je soussigné(e) Monsieur, Madame………………………………………autorise le lycée Victor Hugo, à Lunel à publier la photo de notre enfant sur le site internet, sur une exposition, les revues, un journal ou tout autre document. Ces images pourront être utilisées pour tous les modes d’exploitation connues ou inconnus à ce jour et sans limitation de durée. Je déclare que ces droits sont cédés sans contrepartie, notamment financière. Fait à : …………………………………… Le ………………………………. Signature : MUSCULATION Pour les inscriptions à l’activité « musculation », l’adhérent reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur de la salle de musculation. Je soussigné ………………………………………………………… reconnais avoir lu et accepté le règlement intérieur de la salle de musculation. Fait à : …………………………………… Le ………………………………. Signature : _______________________________________________________________________________________ Pour l’inscription, ramener dans une enveloppe à votre professeur d’EPS : La fiche d’inscription soigneusement remplie. - Un certificat médical d’aptitude à la pratique des sports en compétition. - La cotisation annuelle fixée à 20 € (Si chèque, le libeller à l’ordre de : Association Sportive Lycée Victor Hugo Lunel) CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE EN COMPETITION Je soussigné……………………………………………………………………………………… Docteur en médecine demeurant …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….. Certifie avoir examiné …………………………………………………né(e) le ………………. Et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des sports suivants en compétition : Rayer seulement les sports contre-indiqués : SPORTS COLLECTIFS SPORTS DE BALLE AUTRES SPORTS Basket-ball Base-ball Football Handball Rugby Volley-ball SPORTS D'EXPRESSION Danse Gymnastique G.R.S. SPORTS DUELS Boxe française Badminton Tennis Tennis de table SPORTS DE PLEIN AIR Aviron Canoë-kayak Course d'orientation Golf Planche à voile Ski alpin Ski nordique Surf INDIVIDUELS Athlétisme Biathlon Triathlon Cross Cyclisme, VTT Natation Haltérophilie Tir à l’arc Sports équestres Sports de boules Bike and run Pentathlon UNSS Boxe Escalade Techniques de cirque Escrime Judo Lutte Musculation AUTRES (préciser) NB : pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et nécessitant un examen spécial préalable à la délivrance d'une licence (exemple : plongée, vol libre), se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée. Fait à : ……………………………………………………….., le ……………………………………………. Cachet et signature du médecin : ACTIVITE : PROFESSEUR RESPONSABLE : Année scolaire : 2013/2014 ASSOCIATION SPORTIVE LYCEE VICTOR HUGO Autorisation parentale pour les transports vers les lieux de compétition U.N.S.S. Dans le cadre de l’Association Sportive du Lycée Victor Hugo, votre enfant participera certains mercredis à des compétitions inter-lycées. Pour se rendre sur ces lieux, les déplacements s’effectueront : * soit avec le minibus du lycée et le professeur, et éventuellement des véhicules de parents. * soit en train+tramway, les élèves se déplaçant en groupe (sans le professeur), le rendez vous étant donné sur le lieu de la compétition, (en particulier lorsque les rencontres ont lieu sur Montpellier). * soit avec un bus « courriers du midi » ou autre transporteur. AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e) ………………………………… responsable de ……………………………… 1) Autorise celui-ci / celle-ci à participer aux compétitions organisées dans le cadre de l’UNSS, et à s’y rendre : Soit en train et tramway, sans que le professeur soit présent sur le trajet, Soit véhiculé(e) par le professeur ou par certains parents disponibles, dans le minibus du lycée ou dans leur voiture personnelle.. 2) Certifie que mon enfant est assuré à la compagnie suivante ………………………………… pour les dommages causés ou subis. Date et signature du représentant légal N.B. : Je signale au professeur que je suis disponible pour accompagner certains mercredis annoncés à l’avance : OUI - NON Si oui, merci de nous dire de combien de places vous disposeriez pour les jeunes : Et merci de donner vos coordonnées ( tél et mail ) :