AUTORISATION PARENTALE

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, (1) ……………….…………………………………………
demeurant à (2)……………………………………………..
téléphone …………………………..
autorise l’élève (3) ……………………………………………de la classe de ……..
né(e) le ……………………………..
à faire partie de l’Association Sportive Descartes et Maupassant et à pratiquer les activités :
……………………………………………………………………………………………….
En outre, j’accepte que les responsables de l’Association Sportive Descartes et Maupassant
et/ou de l’UNSS autorisent en mon nom une intervention médicale ou chirurgicale
en cas de besoin. (4)
Fait à ………………
le ………………….
Signature :
(1) Père, Mère ou Tuteur (2) Adresse
(4) à rayer en cas de refus d’autorisation
(3) Nom, Prénom
CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
à la PRATIQUE SPORTIVE en COMPETITION
Je soussigné( e) ..............................................................................................
Docteur en Médecine, demeurant....................................................................................
certifie avoir examiné......................................................., né(e) le.............................
et n'avoir constaté à ce jour, aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique des
sports suivants en compétition :
(Rayer seulement les sports contre indiqués)
SPORTS Collectifs
SPORTS de Plein Air
Autres SPORTS
Course d'Orientation
Basket- Ball, Tchoukball
INDIVIDUELS
Foot-Ball
Planche à voile
Athlétisme, Triathlon
Hand-Ball
Voile, Aviron
Cross
Rugby, Base-Ball
Surf, Golf
Cyclisme, VTT
Volley-Ball
Escalade, Spéléologie
Natation, Haltérophilie
SPORTS d'Expression
SPORTS de Raquette
SPORTS DE Combat
Danse
Badminton
Boxe
Gymnastique
Tennis
Escrime
GRS
Tennis de table
Judo, Lutte
Techniques de cirque
Squash
Autres (préciser)
Fait à .............................., le ..............................
Cachet et signature du médecin