ASSOCIATION SPORTIVE DU LYCEE VICTOR HUGO

Année Scolaire 2015 2016
LYCEE VICTOR HUGO
4, rue du Général Lemonnier
53200 CHATEAU-GONTIER
Téléphone : 02.43.07.11.00.
Fax : 02.43.70.15.94.
Mél. : [email protected]
ASSOCIATION SPORTIVE DU LYCEE VICTOR HUGO
L'Association Sportive du Lycée ne peut fonctionner qu'avec une participation volontaire d'un grand
nombre de familles. Cette adhésion permet de financer les licences et le déplacement des participants
aux différents championnats.
Même si votre enfant n'envisage pas de prendre une licence UNSS, ni de participer activement à
l'association, par votre adhésion solidaire, vous contribuez à faire vivre l'Association Sportive du Lycée.
L'adhésion des élèves licenciés ne permet pas, à elle seule, de couvrir les différents frais.
 Adhésion volontaire de 10 euros
par chèque À l’ordre
de « Association Sportive du Lycée »
ou le Pass Culture Sport
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) : ................................................................................................................................
Responsable de l’élève
NOM : ...........................................................
Prénom : .......................................................
Date et lieu de naissance : ..............................................................
Classe : ..............................
l’autorise à participer aux activités de l’Association Sportive du Lycée Victor Hugo de Château-Gontier.
J’autorise le professeur responsable ou l’accompagnateur à prendre, sur avis médical en cas d’accident
ou de maladie de l’élève désigné ci-dessus, toute mesure d’urgence, tant médicales que chirurgicales y
compris éventuellement l’hospitalisation 
J’autorise la diffusion de son image sur le site du lycée essentiellement dans le cadre de l’association
sportive. 
 Rayer en cas de refus d’autorisation
Fait à ....................................................................
Signature du représentant légal
Précédée de la mention « lu et approuvé »
le ...........................................
Année Scolaire 2015 2016
LYCEE VICTOR HUGO
4, rue du Général Lemonnier
53200 CHATEAU-GONTIER
Téléphone : 02.43.07.11.00.
Fax : 02.43.70.15.94.
Mél. : [email protected]
CERTIFICAT MEDICAL
DE NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE SPORTIVE
EN COMPETITION ET EN ANIMATION SCOLAIRE
Je soussigné(e) : ................................................................................................................................
Docteur en Médecine, demeurant : ......................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Certifie avoir examiné :
NOM : ...........................................................
Prénom : .......................................................
Date et lieu de naissance : ..............................................................
Classe : ..............................
Et n’avoir constaté, à ce jour, aucun signe clinique contre indiquant la pratique des sports suivants en
compétition ou en animation :
Sports
Collectifs
Base-ball
Sports
d’Oppositions
Badminton
Sports
de plein air
Aviron
Sports
Individuels - Autres
Athlétisme
Sports
d’Expression
Acrosport
Basket-ball
Boxe
Canoë Kayak
Biathlon, Triathlon
Football
Boxe Française
Course d’Orientation
Bike and Run
Handball
Escrime
Escalade
Cross
Hockey sur gazon
Judo
Golf
Cyclisme
Rugby
Lutte
Planche à Voile
Haltérophilie
Art du Cirque
Danse ou
Chorégraphie
Individuelle et
Collective
GR
Ultimate
Tennis
Ski Alpin
Natation
Volley-ball
Tennis de table
Ski Nordique
Pentathlon
Gymnastique aux
Agrès
Squash
Spéléologie
Sports Equestres
Autres :
Surf
Sports de Quilles
Voile
Tir à l’Arc
VTT
Rayer seulement les sports contre-indiqués
NB : Pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et nécessitant un examen spécial préalable à la délivrance
d’une licence (ex : plongée, vol libre…) se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée.
Fait à ....................................................................
Cachet et Signature du Médecin
le ...........................................