Autorisation parentale de sortie du territoire

Autorisation parentale de sortie du territoire
Je soussigné(e) : …………………………….……………………………………….
Né(e) le ………………………………… à ………………………………………...
titulaire du passeport / C.N.I tun. n° (*) : …………………………………………
délivré(e) le : ……………………………. à ………………………………………
demeurant au ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
déclare par la présente, autoriser mon / mes enfant(s) (*) :
…………………………… né(e) le …………………… à ………………………
…………………………… né(e) le …………………… à ………………………
…………………………… né(e) le …………………… à ………………………
…………………………… né(e) le …………………… à ………………………
à sortir du territoire ………………………………………………………………….
Seul(e)(s)
accompagné(e)(s) de
(**)
M. ……………………………………………………………………………………
à destination de ……………………………………………………………………..
Fait à ………………………, le ……………………
Signature
S/CN n° ……………………
Vu pour la légalisation de la signature de
M. ………………………………………
apposée ci-dessus
………………, le ………………
(*) Rayer la mention inutile
(**) Cocher la case correspondante