Ateliers d`initiation Graffiti / Pochoirs

Fiche d'inscription (feuille à retourner)
Ateliers d'initiation Graffiti / Pochoirs
avec Goddog / Bronzo, les 10, 17 et 24 Avril 2010
1. Renseignements
Nom :............................................................... Prénom : ................................................................
Date et lieu de naissance : ................................................................
E- Mail : ...................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
CP :......................... Commune : ....................................................
Tél. domicile :......................................... Tél portable : .................................................
2. Autorisation parentale
Nom :............................................................... Prénom : ................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
CP :......................... Commune : ....................................................
Tél. domicile :......................................... Tél portable : .................................................
Nom du responsable légal durant le stage : .......................................................................................................
Je soussigné(e), ................................................................................................ autorise mon enfant à participer
aux ateliers "Graffiti / Pochoirs» dans le cadre des activités organisées par La Gare - Association A.V.E.C. J'autorise
la diffusion des photos ou vidéos faites avec mon enfant sur la plateforme vidéo de la Gare: http://m-ondes.org.
L'activité graffiti peut nécessiter l'utilisation de masque de protection à cartouche s'i elle est pratiquée en intérieur.
Date :
Lu et approuvé :
Signature :
3. Règlement
O inscription CCC*
O inscription hors-CCC
O adhésion asso AVEC (12mois)
30€
Mode
50€
10€
Espèce / chèque
TOTAL ................. €
Chèques à l'ordre de l'association AVEC
Adhésion obligatoire
Espèce / chèque
* Communauté de Communes de Coustellet
(Cabrières-d’Avignon, Lagnes, Maubec,
Oppède, Robion )
Espèce / chèque
Montant
Espèce / chèque
La Gare. Association A.V.E.C. 105 quai des Entreprises. Coustellet. 84660 Maubec.
Agrément Jeunesse et Éducation Populaire : 84-555. Tél :04.90.76.86.76 - www.aveclagare.org
Réglé le :
ENFANT
FICHE SANITAIRE
NOM : ________________________________
PRENOM : ________________________________
DATE DE NAISSANCE : ______________________
GARCON □
DE LIAISON
FILLE □
POIDS : ____
RESPONSABLE LEGAL :
NOM : ____________________________________
PRENOM : ________________________________
* VACCINATIONS (se référer au carnet de santé de l’enfant ou aux certificats de vaccinations)
VACCINS
OBLIGATOIRES OUI
NON
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
VACCINS
RECOMMANDES
Diphtérie
Tétanos
Hépatite B
Polio
Coqueluche
Autres (préciser)
DATES
Rougeole-RubéoleOreillons
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
* RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
- ALLERGIES : ASTHME
ALIMENTAIRES
oui □
non □
oui □
non □
MEDICAMENTEUSES
oui □
non □
AUTRES ………………………………….
PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR EN CAS D’URGENCE (joindre
si prise de médicaments la prescription médicale avec les médicaments nécessaires fournis)
……………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
- DIFFICULTES DE SANTE – PRECAUTIONS A PRENDRE
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
- NOM ET TELEPHONE DU MEDECIN TRAITANT DE L’ENFANT
…………………………………………………………………………………………………………..
Je soussigné …………………………………………………………responsable légal de
l’enfant……………………….. déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et
autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant, toutes mesures rendues
nécessaires par l’état de l’enfant. (En particulier pour les enfants de 0 à 6 ans, en cas de
fièvre supérieure à 38,5 ° à administrer 1 dose de paracétamol en fonction de son poids).
Date :
Signature :