BULLETIN D`INSCRIPTION 2016 EVEIL ATHLE 2007/2008 n
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BULLETIN D'INSCRIPTION 2016 EVEIL ATHLE 2007/2008 Nom : …………………………………………………………………Prénom : n° licence : ………………………………………………………………… Date de naissance : ………………………………………………………………… Sexe : M F Nationalité : ………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………….. Code postal : ………………………………………………………………… Commune : ………………………………………………………………… Coordonnées responsable de l'enfant : Nom : ……………………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………………………. E-‐mail : ……………………………………………………………………@ ……….……………………………. (en majuscules) Tél domicile : …………………………………… Tél portable : ……………………………………………. Tél travail : ………………………… Adresse E-‐mail indispensable : Licence FFA + infos Stade Sottevillais 76 reçues par Email Droit à l'image : Le soussigné autorise le Stade Sottevillais 76 à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du Stade Sottevillais 76 (site du club, communication …) Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-‐contre : (l'absence de réponse vaut acceptation) Cadre réservé pour les mineurs J'autorise les responsables du Stade Sottevillais 76 à prendre toute décision indispensable concernant mon enfant en cas d'accident lors des activités du club. Date et signature : Toute cotisation payée ne peut faire l'objet d'aucun remboursement (Cadre réservé au Stade Sottevillais 76) 1ère inscription 175€ Renouvellement 145€ Espèces Espèces Chèque Chèque Chèque vacances Chèque vacances Pass'sport 76 Pass'sport 76 Certificat médical Certificat médical