CVD0197 - CSSS Cavendish

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# dossier / file #
*CVD0197*
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Nom / Name
*CVD0197*
CLSC NDG-MTL OUEST / RENÉ-CASSIN
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Nom porté (femme mariée) / Usual name (married woman)
RÉFÉRENCE AU GUICHET D’ACCÈS
EN SANTÉ MENTALE - ADULTE
Nom du médecin référant :
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Téléphone : ( ___________ )
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Depuis combien de temps suivez-vous le patient ?
Prénom / First name
# license :
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Assurerez-vous le suivi médical du problème de santé mentale après la consultation ?
Date de votre prochaine rendez-vous avec le patient :
______________
 oui
 non
/ ________ / ________
Autres professionnels au dossier - CLSC :
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- Autre/s :
_______________________________________________________________________
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Coordonnées de la personne référée / Identifying information
Sexe :  F
M
Date de naissance :
Origine ethnique :
________
aa
Langue usuelle :  français
Adresse :
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/ ________ / ________
mm
RAMQ :
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expiration : ___________
jj
 anglais  autre :
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no.
rue
apartement
ville
Code postal :
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 ( _________ )
_________________________
( _________ )
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Raison de la demande / Reason for referral
 clarification diagnostique / diagnostic clarification
 recommandations pharmacologiques / pharmacological recommendations
 recommandations psychothérapeutiques / psychotherapeutic recommendations
 accès au suivi psychiatrique (HGJ) / acces to psychiatric follow-up (JGH)
 accès à psychothérapie (HGJ) / access to psychotherapy (JGH)
 besoin d’aide quant à la gestion de l’arrêt-retour au travail / assistance with return to work issues
 autre / other : ___________________________________________________________________________________________________
Description du problème principal (incluant événement/s déclencheur/s amenant la référence)
Description of main problem (include the precipitating factor)
Médicaments actuels / Current medication
Historique médical / Medical history
CVD0197/Demandes de services
DIC 444
2012/01
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*CVD0197*
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# dossier
*CVD0197*
Antécédents psychiatriques (incluant la description des épisodes de maladie, hospitalisations)
Past psychiatric history (including description of illness episodes, hospitalizations)
Essais pharmacologiques antérieurs / Past psychiatric medication trials
Choisissez le code qui correspond à la raison de l’arrêt / Select the code that corresponds with the reason medication was stopped
1) non-efficacité / non-effective
2) effets secondaires / side effects
3) résolution du problème / problem resolved
Nom du médicament
Name of medication
Posologie essayée
Dosage trials
4) inobservance / non-compliance
5) allergie / allergy
6) other, préciser / other, specify
Date débutée
Start date
Date cessée
End date
Raison de l’arrêt
Reason(s) for discontinuation
Histoire de la toxicomanie / History of substance abuse
Problème actuel ?
Current problem ?
Problème antécédent ?
Past problem ?
Problème actuel ?
Current problem ?
Problème antécédent ?
Past problem ?
Alcool / Alcohol
Drogues / Drugs
 oui / yes
 non / no
 oui / yes
 non / no
 oui / yes
 non / no
 oui / yes
 non / no
Autres, spécifier /
Other, specify
:
Niveau d’urgence
Degree of urgency
Risque de suicide
Suicide risk
Risque de violence /
Violence risk
tentative(s) antérieure(s) /
previous attemp(s)
 aucun / none
 idéation / ideation
 plan

 aucun / none
 verbal
 physique / physical
 identied victim
Déficience fonctionnelle (AVQ, études, travail) /
Functional impairment (ADLs, school, work)
 faible / Low
 modéré / moderate
 sévère / severe
Sécurité de l’enfant /
Child security issues
 non / no
 oui / yes
Signature : ________________________________________________________
victime identifiée /
Date : ______________ / _________ / _________
AUTORISATION DE COMMUNIQUER À SIGNER AU VERSO…
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION TO SIGN ON OTHER SIDE…
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*CVD0197*
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# dossier
*CVD0197*
N.B.: Veuillez joindre tout document pertinent à l’entrée du dossier, tels que :
évaluations antérieures, rapport médical, test laboratoire, etc.
Veuillez également compléter le formulaire d’autorisation ci-dessous.
AUTORISATION DE COMMUNICATION
Par la présente, j’autorise
___________________________________________________
(nom du médecin), à faire
parvenir toute information pertinente à l’étude de mon dossier aux Services de Santé Mentale Adulte
 oui
du CSSS Cavendish.
 non
J’autorise les intervenants des Services de Santé Mentale Adulte du CSSS Cavendish à informer
_________________________________________________
(nom du référant) de l’orientation des services.
 oui
J’autorise
______________________________________________ (nom
 non
de l’institution) à faire parvenir une copie
de la consultation en psychiatrie aux Services de Santé Mentale Adulte du CSSS Cavendish.
 oui
_____________________________________________________________
Date :
_____________
Signature bénéficiaire ou son représentant
année
 non
/ ________ / ________
mois
jour
N.B.: Please attach any relevant documents pertaining to this file, such
as: previous assessments, medical reports, laboratory test, etc.
Please also complete the authorization form below
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF INFORMATION
I hereby, authorize
___________________________________________________
(name of physician), to submit any
relevant information pertaining to the examination of my file to the Adult Mental Health Services at the
 yes
CSSS Cavendish.
 no
I hereby authorize the Adult Mental Health Services at the CSSS Cavendish to inform
___________________________________________________
(name of referent) of the orientation of services.
 yes
 no
I authorize _______________________________________________ (name of institution) to send a copy of the
psychiatric consultation to the Adult Mental Health Services at the CSSS Cavendish.
 yes
___________________________________________________________
Date :
Signature beneficiary or representative
_____________
year
 no
/ ________ / ________
month
day
Veuillez retourner le tout à l’adresse suivante ou par télécopieur /
Please return all information to the following address or fax :
Services de Santé Mentale – Adulte
Guichet d’accès
CSSS Cavendish
2525, boulevard Cavendish
Montréal, Québec H4B 2Y4
Téléphone : (514) 484-7878
Télécopieur / FAX : (514) 488-2822
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