Optimist International Canada – Programme d`assurance / Insurance

Optimist International Canada – Programme d’assurance / Insurance Program
Demande pour certificat d’assurance / Request for Insurance certificate  Nom du club (incluant le numéro) / Name of Club (including number) Nom du club / Name of Club: Membre demandant le certificat / Member requesting certificate: Adresse postale / Mailing address: Tél./Tel : ( ) ‐ Télécopieur / Fax * :: ( ) ‐ Courriel / E‐mail *: *Obligatoire/Obligatory Nom de l’événement / Name of event : En ce qui concerne l’événement, votre club agit‐il comme / With regards to this event, does your Club act as: Oui/Yes Non / No  Commanditaire / Sponsor : Oui/Yes Non / No  Participant / Participant :  Organisateur / Organizer : Oui/Yes Non / No Lieu de l’événement / Location of the event : Date de l’événement / Date of the event :  L’entité qui requiert une preuve d’assurance responsabilité / Party requesting proof of Liability coverage : Nom de l’entité / Name of Party : Contact / Contact: Adresse postale / Mailing address: Télécopieur / Fax * : ( ) ‐ Courriel / E‐mail *: *Obligatoire/Obligatory  L’entité exige‐t‐elle d’être désignée comme assuré additionnel / Is the Party requesting to be named as an Additional Insured ? Oui/Yes Non / No L’événement implique t‐il / Does the event involve: 1) Événement avec usage de bateaux, avions ou véhicules / Events with use of boats, aircrafts or vehicles: Oui/Yes Non / No 2) Location, usage ou propriété de pièces pyrotechniques / Lease, use or ownership of fireworks : Oui/Yes Non / No Univesta, Cabinet en assurance de dommages et Services Financiers Inc. 3925, rue Rachel Est, bureau 100, Montréal (Québec) H1X 3G8 Tél./Tel : 1‐800‐267‐5377 * 514‐899‐5377 – Télécopieur / Fax : 514‐899‐5378 – Courriel /e‐mail: [email protected]