NOUVEAU - 4-Dossier Médical Confidentiel.docx

LYCÉE FRANÇAIS DE NEW YORK
Health Office (212) 439-3848 or 3849
2014 - 2015
4 - Dossier Medical Confidentiel
Confidential Medical File
1) Elève (Student)
Nom (Last Name):
Prénom (First Name):
Date de naissance (DOB):
Classe (Grade):
Sexe (Gender):
Noms des parents:
(Parents’/Guardian’s Names)
Adresse à New York (Address):
Téléphone:
(Phone #)
Portable:
(Cell #)
2) Antécédents médicaux de l’élève (Child’s medical history)
Cochez “Yes”ou “No”
Si “yes”, s’il-vous-plait, développez ci-dessous
Check “Yes”or “No”
If “yes”, please explain below
Yes No
Allergies ☐
- Allergies
❏ Drugs
☐
❏ Foods
❏ Other
❏ EpiPen prescribed
Asthme Sévérité ____________________________________
Un traitement est-il prescrit? -
☐
- Asthma
☐ Severity ____________________________________
- Is there any medication prescribed?
Diabète Insulinothérapie? -
☐
☐
Hyperactivité, troubles du comportement -
☐
☐ - Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Difficultés d’apprentissage -
☐
☐ - Developmental / Learning problems
Epilepsie -
☐
☐ - Seizure disorder
Otite chronique ou récurrente -
☐
☐ - Chronic or recurrent otitis media
Problèmes cardiaques -
☐
☐ - Heart disorder
Cholestérol, hypertension -
☐
☐ - High cholesterol, Hypertension
Blessures ou handicap physique -
☐
☐ - Orthopedic injury / Disability
Troubles du langage, de l’audition, de la vue -
☐
☐ - Speech, hearing or visual impairment
Tuberculose (latente ou maladie en cours) -
☐
☐ - Tuberculosis (latent infection or disease)
Traitement en cours? Si oui, précisez: ______________________________
___________________________________________
(joindre MAF* si médicaments à prendre à l’école)
☐
- Medications?
If yes, list: ___________________________________
☐
___________________________________________
(attach MAF* if in-school medication needed)
Restrictions alimentaires Si oui, précisez: ______________________________
☐
☐
- Diet
If yes, list: ___________________________________
Restrictions à la pratique du sport (joindre certificat médical d’inaptitude si oui)
☐
☐
- Restrictions to physical activity
(attach medical exemption if yes)
❏
❏
❏
❏
Médicamenteuses
Alimentaires
Autres
EpiPen prescrit
- Diabetes
- Insulin?
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Nom (Last Name): _________________________________ Prénom (First Name):_______________________________
Autre problème important à signaler? (Si oui, s’il-vous-plaît, développez ci-dessous)
- Other significant problems?
(If yes, please, explain below)
* MAF: Medication Administration Form = Autorisation de dispenser des médicaments sur ordonnance à l’élève à l’école; ce
document est disponible sur le site du LFNY. (This document is available on the LFNY website).
3) Examen physique
Taille (height):
Poids (weight):
Tension Artérielle (Blood pressure):
Pouls (pulse):
Vision
❏
❏
❏
Strabisme (Strabismus)
❏ No
❏ Yes
Acuité visuelle Droite (Acuity Right): ____________
Acuité visuelle Gauche (Acuity Left): ____________
Avec Lunettes? (With glasses?)
IMC (BMI):
Audition (Hearing):
❏ Normal
❏ Abnormal
4) Vaccinations Obligatoires dans l’Etat de New York (Mandatory Immunizations in NY State)
#1
Diphtheria-Tetanus
Diphtérie-Tétanos
Polio
Polio
Pertussis
Coqueluche
Tdap (at 11y)*
Rappel DT-Coq*
Hepatitis B
Hépatite B
Measles
Rougeole
Rubella
Rubéole
Mumps
Oreillons
Varicella
Varicelle *
Tuberculosis
Tuberculose
#2
/////////////////////////////
#3
/////////////////////////////
#4
/////////////////////////////
/////////////////////////////
NON
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
/////////////////////////////
OBLIGATOIRE
CETTE ANNEE
2014-2015
●
*Varicelle: La vaccination est OBLIGATOIRE dans le système scolaire de New York. Si l’enfant a déjà eu la maladie,
joindre la sérologie positive ou une note du médecin certifiant que l’enfant a eu la varicelle dans le passé.
●
Tdap (Tetanus-diphtheria-pertussis): le Tdap (Tétanos-Diphtérie-Coqueluche) est un rappel OBLIGATOIRE à faire
lors des 11 ans de l’enfant. Il peut être recu dès 10 ans. Son équivalent en France est le DT-Coq.
●
Dispenses: Si les vaccinations sont contre-indiquées, pour raisons médicales ou religieuses UNIQUEMENT, joindre le
certificat médical ou une demande écrite des parents expliquant la raison de la dispense.
(Exemptions of immunizations can be accepted for medical or religious reasons ONLY; please, attach a medical
certificate or a written request from the parents stating the reason for the exemption)
Physician’s signature:
Date:
Name:
Licence #:
Address:
Phone #:
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