QUESTIONNAIRE MEDICAL / MEDICAL FORM
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QUESTIONNAIRE MEDICAL / MEDICAL FORM
QUESTIONNAIRE MEDICAL / MEDICAL FORM Nom de l’enfant : Child’s Name : Parents ou Tuteur: Nom de famille / Last name Prénom / First name Tel. Date de naissance / Birth Date Parent or Guardian: Nom de famille / Last name Prénom / First name Tel. N° de sécurité social / Social security # Adresse Ville / City Address MALADIES INFANTILES / HEALTH HISTORY Votre enfant est-il sujet aux problèmes suivants: Is your child having any of the problems listed below: 1. Allergies ou réactions (ex. nourriture, médicament, autre …) Oui Allergies or reactions (for exemple: food, medication or other) Yes 2. Rhume des foins, asthme, toux. / Hay fever, asthma or wheezing SECTION 1 Code postal / Zip code SECTION 2 Non No IMMUNISATIONS / IMMUNIZATION Compléter avec dates précises/Statements such as « UP TO DATE» or « COMPLETE » will not be accepted VACCIN / VACCINE: 3. Eczéma ou rougeurs / Eczema or frequent skin rashes Nom Mutuelle / Name of Insurance Co. Mois-jours-année / Month-Day-Year Type D.P.T. (Specify Type) 4. Convulsion, Attaques / Convulsion ,Seizures 5. Troubles cardiaques / Heart troubles 6. Diabète / Diabetes DIPHTERIE / DIPHTHERIA 7. Rhumes (au moins 4 fois) , Maux de gorge, otites Frequent colds (a least 4 per year), sore throats, earaches TETANOS / TETANUS 8. Urination, digestion / Trouble with passing urine or bowel movement PARATYPHOIDE / PERTUSSIS 9. Respiration, souffle / Shortness of breath 10. Menstruation / Menstrual problems 11. Autres problèmes / Other problems POLIO VOIE BUCCALE / POLIO ORAL Expliquer les problèmes identifiés / please explain any problem areas identified above: VACCINATION INJECTION Votre enfant prend-il des médicaments régulièrement? / Does your child take any medication regulary? Oui / Yes Non / No Aucun enfant ne sera accepté dans une école américaine s’il n’est pas Si oui, lesquels? / If yes, what medication? ROUGEOLE / MEASLES Rasions / Reasons for medication: maladie / phys. diagnosis of disease immunisé contre les maladies suivantes: (maladie ou vaccin) Mois-jours-année / Month-Day-Year vaccin / lab evidence of immunity SECTION 3 RUBEOLE / RUBELLA RECOMMENDATIONS vaccin / lab evidence of immunity Restrictions de l’enfant dans ses activités physiques / Should the student’s activity be restricted because of any physical defect or illness? Oui / Yes Non / No OREILLONS / MUMPS vaccin / lab evidence of immunity maladie / phys. diagnosis of disease Si oui, pour lesquelles raisons? / If yes, explain degree of restriction: VARICELLE / CHICKEN POX En classe Classroom Cour Playground Gymnase Gymnasium Piscine Swimming pool Autre Other vaccin / lab evidence of immunity maladie / phys. diagnosis of disease AUTRE CONTRINDICATION / OTHER REACTIONS Page 1 of 2 Nom de l’enfant / Child’s Name : ___________________________________ SECTION 4 TESTS ET MESURES / TESTS AND MEASUREMENTS Normal Test de vision / Vision test Sous traitement Under care Normal Oui / Yes Non / No Test tuberculose BCG Acuité visuelle / Visual acuity Oui / Yes Non / No Tuberculin test (if given) Mouv. oculaire / Ocular muscle Oui / Yes Non / No Date: Sous traitement Under care Type: Autre / other: Date: Test Hémoglobine / Hemoglobin-Hemotocrit tested Analyse d’urine / Urinalysis done Oui / Yes Non / No Oui / Yes Non / No Sucre / Sugar: Taille / Height: Albumine / Albumin: Poids / Weight: Microscopique / Microscopic Oui / Yes Non / No Autre / Other: Pression sanguine/Blood pressure Oui / Yes Non / No Resultats / readings Tél. / phone: Nom du médecin et adresse : Physician’s name and address : Signature du médecin / Physician’s signature: Date d’examen / Date Examined: AUTORISATION DES PARENTS / PARENT’S AUTHORIZATION Les renseignements indiqués ci-dessus sont complets et exacts. J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités sportives organisées dans le cadre des Echanges Franco – Américains, hormis celles indiquées par le médecin qui a examiné mon enfant. J’autorise en cas d’urgence le responsable du groupe ou de la classe, ou l’un des responsables des Echanges Franco – Américains à faire hospitaliser mon enfant dont les noms, prénoms sont indiqués sur ce questionnaires, à lui faire suivre un traitement prescrit par le médecin, subir des vaccinations, une anesthésie ou une opération. The health history is complete and correct as far as I know, and my child herein described has permission to engage in all organized activities except as noted by me and the examining physician. In case of EMERGENCY, I/we hereby give permission to the physician or the surgeon selected by the director, or his authorized representative, to hospitalize, secure proper treatment, and to order injection, anesthesia or surgery to my child named above. Signature du Père / Father’s signature: ____________________________________________ date: _________________________ Signature de la Mère / Mother’s signature: ________________________________________ date: _________________________ Page 2 of 2 1-May-05