La Commune d`Euville et l`école élémentaire étudient en ce moment

ACL « LA GALERIE »
Maison des Associations
Commune d’EUVILLE
41 rue Jeanne d’Arc
 : 03 29 91 07 63
 : 03 29 91 09 77
55200 EUVILLE
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INSCRIPTION ET DECHARGE
Année 2016
N° Allocataire :
Quotient Familial :
NOM, Prénom de l’élève :
Date de Naissance :
classe :
Adresse :
Nom de la personne responsable :
MAIL :
:

Je soussigné(e)____________________________ père, mère ou responsable légal, autorise mon enfant
__________________________ à se rendre sur les lieux et à participer aux activités organisées par le grand
Euville. En outre, je déclare mon enfant sous la responsabilité des animateurs et des intervenants pendant les
activités et donne à ce titre la possibilité à ceux-ci de prendre toutes les dispositions utiles et nécessaires en cas
d’accident et d’urgence intervention médicale ou chirurgicale.
Recommandations utiles des parents :
DEPART :
 Enfant autorisé à repartir seul :
OUI
NON
 J’autorise mon enfant à repartir avec Madame ou Monsieur
AUTORISATION PHOTO
 J’autorise l’équipe d’animation du centre de loisirs communal d’EUVILLE à prendre des photos de
mon enfant.
Ces photos pourront servir pour :
- Articles de presse
- Alimenter le « Skyblog » du centre de loisirs
- Bulletin municipal
- Plaquette de présentation de la commune ou de la structure….
A EUVILLE, le___________________ Signatures :