A.P.A.J.H. Meuse - 63, rue du Bourg
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A.P.A.J.H. Meuse - 63, rue du Bourg - 55000 Bar le Duc Tél : 03 29 76 10 55 - Fax : 03 29 45 25 77 Fiche d'inscription - été 2010 Vacancier : Responsable (tuteur) : Nom : ……………….………………….. Nom : …………………………….……… Prénom : ……………….………………. Prénom : …………………….………….. Etablissement fréquenté (coordonnées) Adresse : ………………………………… ……………………………………………. …………………………………………….. ……………………………………………. Téléphone : ……………………. ……………………………………………. Téléphone : ……………………………… Qui assure le règlement : Nom : …………………………………… Prénom : ………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………. Choix du séjour Lieu du séjour Dates (à préciser) Ville de prise en charge montant de l'assurance annulation juillet Saint-Père en Retz Brissac Quincé Vers Pont du Gard août Euville Gugnécourt Saint-Martin d'Abbat Villé Châteauneuf sur Cher Eu Carquefou Sampzon Port la Nouvelle Sainte-Marie sur Mer Le Thor Fiquefleur-Ecquainville Adhésion APAJH obligatoire 40 euros (Une adhésion par année civile) Assurance annulation (facultative) euros (4% du montant du séjour) Acompte 25% du séjour euros (sous réserve d'acceptation du dossier médical) TOTAL euros Je soussigné(e), ……………………………………………………….., déclare avoir pris connaissance des conditions générales d'organisation des séjours de vacances et les accepter. date et signature