Saison 2015 / 2016 FICHE D`INSCRIPTION INDIVIDUELLE SORTIE

Saison 2015 / 2016
FICHE D’INSCRIPTION INDIVIDUELLE
SORTIE A LA SALLE KARMA DE FONTAINEBLEAU.
Date : DIMANCHE 13 MARS 2016
Lieu : Salle Karma Fontainebleau
Nom :
Prénom :
N° de Licence FFME :
Pour les non licenciés : date de naissance : …./…./….
Adresse :
Tel :
Organisation
RDV devant le gymnase (51, rue des moteaux) à 7h00, départ en car. Retour aux
alentours de 20h30. Prévoir un pique-nique (pas de commerces à proximité de la
salle) et un goûter.
Coût
Le tarif de cette sortie est de 20 euros par personne. Cette somme comprend le
transport en car et l'entrée à la salle.
Cette fiche est à remettre avec votre règlement sous enveloppe à Juliette.
Règlement : ………€
Chèque
Espèce
Pour les mineurs à faire compléter par les parents ou représentant légal
Je soussigné(e) Nom
Nom
Prénom
Prénom
autorise ma fille (mon fils)
à participer à la sortie le 13 MARS 2016.
Je ne serai pas présent sur le lieu d’activité et nomme pour référent
Madame, Monsieur………………………………………N° de Tel :
signature du référent :
Indiquez un numéro de téléphone où vous joindre :
Date : Le
Signature :
En cas d’annulation de notre part nous vous remboursons.
En cas d’annulation de votre part nous reportons la somme sur une autre sortie ou stage ou atelier.