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FICHE CLIENT
RDV du ....../….../………
Les présentes informations sont couvertes par le secret professionnel.
Elles permettront notamment au cabinet d’Avocats de s’assurer de l’absence de conflit d’intérêts.
Etat civil et coordonnées
NOM PATRONYMIQUE
NOM d’USAGE
Prénoms
Date et lieu de naissance
Nationalité
Adresse
N° de sécurité sociale et caisse
d'affiliation
Profession
Coordonnées
Fixe :
Mobile :
Télécopie :
Courriel :
Informations complémentaires
Raison du choix de notre Cabinet :
Ancien Client ;
Pages Jaunes ;
Internet ;
Relations, bouche à oreille, le cas échéant, de la part de ... :
Sujet du RDV :
Droit du travail ;
Divorce ;
Droit pénal ;
Autre, le cas échéant, précisez :
ADVERSAIRE(S) POTENTIEL(S) (Personnes physiques ou morales) dans l'affaire pour laquelle vous nous consultez
pour vérifier un éventuel conflit d'intérêts :
Signature
J'ai pris connaissance des conditions de facturation du Cabinet affichées en
salle d'attente et du tarif des consultations orales (de 80 € TTC à 190 € TTC) que
j'accepte.
Pour toutes diligences complémentaires, une convention d’honoraires sera
préalablement convenue entre les parties.
Je suis informé(e) que les honoraires de l’Avocat ne peuvent pas être pris en
charge par l’Etat au titre de l’aide juridictionnelle pour une consultation.
Disposez-vous
d’un
contrat
de
protection
juridique ?
OUI, précisez le nom de votre compagnie d'assurance et votre n° de contrat :
NON