Autorisation parentale de sortie avec l`enfant

Note de remboursement
Mois concerné:
BENEFICIAIRE Etudiant :
Nom et prénom
Adresse
Attention : joindre obligatoirement les pièces justificatives originales
Factures originales avec mentions légales (nom et coordonnées, n°SIRET, date, objet et montant)
Attention les reçus de cartes bleu ne sont pas valables
Les billets de tram, billet cinéma sont valables
DATE
DEPLACEMENTS + SORTIE
MOTIF
NATURE
De où à où
(si transport)
TOTAL
GENERAL
SIGNATURE
Etudiant(e) :
Délégué territorial :
Autorisation parentale de sortie avec l’enfant
(À garder sur toi durant la sortie)
Je soussigné(e ) Madame, Monsieur………………………………………………………….
Autorise mon (mes) enfant(s) à réaliser une sortie avec l’étudiant(e ) :……………………
Lieu de la sortie :
Cette sortie aura lieu : Le
/
/200
de ……..h ……. A ……..h……
L’étudiant et l’enfant ont RDV à ………………………………………………..
Quels moyens de transport utilisent ils ?
□ Le bus
□ Le Vélo
□ A pied
□Autre (précisez)
Important : L’étudiant(e) ne peut utiliser son véhicule personnel pour transporter
l’enfant
L’étudiant(e) raccompagnera mon enfant :
□ à domicile
□au point de RDV suivant :
(Précisez si quelqu’un vient chercher l’enfant)
Fait le :
Madame, monsieur
Signature :
Montant