Fiche 1er rdv - Isabelle BLANCHARD Cabinet d`avocats

FICHE CLIENT
er
1 RDV du ....../….../………
Les présentes informations sont couvertes par le secret professionnel déontologiquement garanti
dans un cabinet d’Avocats.
Elles permettront notamment au cabinet d’Avocats de s’assurer de l’absence de conflits d’intérêts.
Etat civil et coordonnées
NOM :
NOM de jeune fille
Prénoms
Date et lieu de naissance
Nationalité
Adresse
N° de sécurité sociale
caisse d'affiliation
et
Profession
Coordonnées
Fixe :
Portable :
Fax :
Courriel :
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Informations complémentaires
Raison du choix de notre Cabinet :
Ancien Client ;
Pages Jaunes ;
Internet ;
Relations, bouche à oreille, le cas échéant, de la part de ... :
Sujet du RDV :
Droit du travail ;
Divorce ;
Droit pénal ;
Autre, le cas échéant, précisez :
ADVERSAIRE(S) POTENTIEL(S) (Personnes physiques ou morales) dans l'affaire pour laquelle
vous nous consultez pour vérifier un éventuel conflit d'intérêts :
Signature
J'ai pris connaissance des conditions de facturation du Cabinet
affiché en salle d'attente et du tarif des consultations orales (de
80 € TTC à 190 € TTC) que j'accepte.
Pour toute des diligences complémentaires, une convention
d’honoraires sera préalablement convenue entre les parties.
Je suis informé(e) que les honoraires de l’Avocat ne peuvent être
prise en charge par l’Etat au titre de l’aide juridictionnelle pour
une consultation.
Protection juridique
OUI, préciser le nom de votre compagnie d'assurance :
NON
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