Protocole vni adulte prt maj 18 dec chsg

Référence :
PROTOCOLE DE V.N.I
EN INTRAHOSPITALIER
CHEZ L’ADULTE
Noms
SOI/…/PRT…
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Rédaction
Vérification
Validation
Approbation
Date
Dr LAPOS Cecile
Dr BARBERO Gérard
Pour le comité de
Mme BOUCHAUD
Eric DUSSON
Dr TOUCHARD
pilotage,
Directrice
d’application
Philippe
F. BELLOUGUET
Dr CHOURGABI
Directrice Qualité
V LONGO
GDR
Signatures
:
Date
de
la
prochaine
remise
à
jour :
Remise à jour
Date
faite :
Oui
Non
DOCUMENTS DE REFERENCE :
Conférence de consensus SFAR, SPFL 2006
ABREVIATIONS :
VNI : ventilation non invasive
GDS : gaz du sang
PEP : pression en expiration positive
OAP C : œdème aigue du poumon cardiogènique
AI : aide inspiratoire
VS : ventilation spontanée
DEFINITION :
La VNI regroupe l’ensemble des techniques d’assistance ventilatoire prenant en charge tout ou
partie du travail respiratoire en l’absence de dispositif endotrachéal afin d’assurer une ventilation
alvéolaire satisfaisante.
•Technique d’assistance respiratoire délivrée par l’intermédiaire d’un masque nasal ou facial
OBJECTIFS :
Indiquer les objectifs du document.
DOMAINE D’APPLICATION :
PROTOCOLE DE VNI EN INTRAHOSPITALIER CHEZ L’ADULTE
DESTINATAIRES :
Services utilisateurs de la VNI, urgences, SMUR et surveillance continue
HISTORIQUE DES MODIFICATIONS :
Indice
A
B
Date
Nature de la modification
Création
Indiquer la nature de la modification si le document
existait déjà.
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modif.
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I- INDICATIONS :
>>> OAP CARDIOGENIQUE (OAP C) : en association au traitement médical optimal (O2,
diurétiques, nitrés etc..) ; choix possible et équivalent entre :
°Mode VS-AI + PEP : VNI
°Mode VS PEP : CPAP de Boussignac.
-­‐ Si signes cliniques de détresse respiratoire aigue, sans attendre les résultats des GDS
-­‐ Si hypercapnie : PaCO2 > 45 mm Hg
-­‐ Si pas de réponse au traitement médical
>>> BPCO décompensé en ACIDOSE RESPIRATOIRE : (La CPAP de Boussignac ne doit pas
être utilisée).
- PH < 7,35 ( Pa 02 < 60 mm Hg ; Pa C02 > 50 mm Hg)
- si PH initial < 7,30 = signe de gravité.
II- CONTRE-INDICATIONS (conférence de consensus SFAR, SPFL 2006) :
- environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe
- patient non coopérant, agité, opposant à la technique
- intubation imminente (sauf si VNI utilisée en pré-oxygénation)
- coma (à l’exception du coma hypercapnique de l’IRC)
- épuisement respiratoire (bradypnée < 12 cycles/min, pauses, gasps, bradycardies répétées)
- état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
- sepsis sévère, défaillance multi-viscérale
- post arrêt cardio-respiratoire immédiat
- pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
- obstruction des VAS (hors apnées du sommeil ou laryngo-trachéomalacie)
- vomissements incoercibles, hémorragie digestive haute
- traumatisme crânio-facial grave
- tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale
III- PROTOCOLE : INITIATION DE LA VNI :
>>> LIEU ET PERSONNEL: SAUV, SMUR, surveillance continue ; binôme médecin / IDE
>>> REALISER DES GDS INITIAUX de référence AVANT la VNI.
>>> MATERIEL : ventilateur ELISEE 350
- kit VNI (interfaces, filtre, tuyaux du respirateur et d’alimentation en oxygène)
- matériel de réanimation et d’intubation vérifié et à proximité immédiate
>>> INSTALLER LE PATIENT :
-­‐ Monitorage (cardioscope, dynamap, oxymétrie de pouls)
-­‐ position demi assise (supérieure à 45 °)
-­‐ vérifier la liberté des voies aériennes supérieures
-­‐ vérifier la position de la tête (dans l’axe, sans flexion ou hyper extension)
-­‐ rassurer le patient et lui expliquer les modalités de la technique
-­‐ démarrer la ventilation avant d’installer le masque
-­‐ demander au patient de souffler à la mise en place du masque (synchronisation +++)
-­‐ maintenir le masque manuellement pendant les réglages initiaux et le fixer avec les sangles
lorsque la tolérance est acquise.
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>>> PRE REGLAGES INITIAUX : définitions ELYSEE 350
OAP cardiogènique : réglage P4
Décompensation BPCO : réglage P5
°Aide inspiratoire AI :
L’AI est un mode de VNI très utilisé où la pression inspiratoire est réglée par le clinicien.
Lorsqu'un patient fait des appels inspiratoires, le ventilateur les détecte, et il prend en charge la
totalité ou seulement une partie du travail ventilatoire du patient.
°PEP :
C'est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration. Autrement dit,
au lieu que l'expiration soit complètement libre, on fixe une pression de consigne (PEP).
°La Pente : débit inspiratoire
- préréglée : préréglée à 1
- OAP C : choisir une pente plutôt intermédiaire (2 ou 3)
- décompensation BPCO : une pente plutôt raide 1 ou 2 , (récompense l’effort inspiratoire du
patient de façon plus rapide)
°Trigger inspiratoire :
Seuil de déclenchement de la machine à l’inspiration ; éviter un trigger trop sensible qui
déclencherait la machine de façon excessive (notamment lors de transport).
- préréglée à 3 (échelle de 1 à 5)
°Trigger expiratoire (Tg E) :
Correspond au % du débit inspiratoire à partir duquel la valve expiratoire pourra s’ouvrir pour
permettre l’expiration.
- préréglée : réglage automatique à 50%
°Temps inspiratoire maximal (Ti max ):
C’est un complément du trigger expiratoire pour arrêter l’inspiration et permettre l’expiration
-­‐
préréglée :
o OAP C : 1,3 sec
o décompensation BPCO : 1 sec
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>>> REGLAGES SECONDAIRES.
OAP C
Réglage P4
6 cm H2O
4 cm H2O
OAP C
OAP C
/Adaptation
/ limite
AI
augmenter par palier de 2cm H20
q.s.p Vte = 7 à 10 ml/kg*
PEP
augmenter par palier de 2 cm H20
sans dépasser 10 cm H20
FiO2
pour SaO2 > 95 %
minimale
patient sous O2 à domicile, il est possible d’estimer la FiO2 grâce à la formule:
FiO2 en % = (débit O2 x 4) + 21
**
AI+PEP
ATTENTION : une pression inspiratoire totale dépassant 20 cm H20 expose à un
risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites
Recommandation : PEP + Aide = P total < 20 cm H20
Décompensation Décompensation BPCO
Décompensation BPCO /
BPCO
/Adaptation
limite
Réglage P5
AI
8 cm H20
augmenter par palier de 2 cm H20 obtenir un Vte = 7 à 9 ml/kg
ET
une FR < 25 /min
PEP
6 cm H20
augmenter par palier de 2 cm H20 sans dépasser 10 cm H2O
FiO2
pour 88 % < SaO2 < 92 %
minimale
patient sous O2 à domicile, il est possible d’estimer la FiO2 grâce à la formule :
FiO2 en % = (débit O2 x 4) + 21
**
AI+PEP
ATTENTION : une pression inspiratoire totale dépassant 20 cm H20 expose à un
risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.
Recommandation : PEP + Aide = P total < 20 cm H20
*(s’aider du support « réglette » pour l’estimation du poids idéal théorique)
** Ex : pour un patient avec un débit de 2 l /min, FiO2 = (2X4) + 21 = 29 %.
>>> REGLAGES DES ALARMES :
ALARMES
Fréquence respiratoire (FR)
max
Pression (P max)
Fuites
Rôle
Nombre de Cycles respiratoires
NORME
45 à 50 cycles /min
Minimum : en dessous de
15 cycles/min le respirateur
prendra le relais.
30 à 40 cm H20
50%
Pression insufflée par la machine
Permet de signaler des fuites trop
importantes
Volume courant (Vte)
A régler en fonction du poids du
Vte min= 5ml/kg *
patient
Vte max =10 ml/kg *
Volume expiré en l/min (Ve)
A régler en fonction du Vte et FR
Temps d’apnée (T apnée)
Correspond au temps au bout
15 secondes.
duquel le respirateur prendra le
relai en mode assisté contrôlé.
• (ex : entre 700 et 350 ml pour un patient de 70 kg)
Ne pas hésiter à écarter les seuils mini et maxi pour s’affranchir des alarmes sonores (source
anxiogène pour le patient et l’équipe) le temps de la phase d’initiation et d’adaptation du patient à la
machine ; affiner et diminuer les seuils d’alarme une fois cette phase d’adaptation terminée.
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IV- PROTOCOLE DE SURVEILLANCE :
>>> CLINIQUE :
-­‐
-­‐
-­‐
Fréquence Respiratoire : elle est un marqueur d’efficacité ; rappel : objectif idéal= < 25/min
Constantes : Etat de conscience, Fréquence Cardiaque, Tension artérielle, Sa 02
Tolérance du patient
>>> SUR LE RESPIRATEUR :
Surveiller Volume courant, courbes, fuites, alarmes
-­‐
4 questions types à poser au patient pour améliorer le synchronisme et adapter les
réglages lors de l’initiation de la VNI (mémento)
>>> La Pression : Recevez-vous trop ou pas assez d’air ?
-­‐ trop d’air : diminuer AI ou Vte
-­‐ pas assez d’air : augmenter AI ou Vte
>>> La Pente : L’air arrive-t-il trop ou pas assez vite ?
-­‐ trop vite : pente trop raide >> diminuer la pente
-­‐ pas assez vite : augmenter la pente
>>> Le trigger : Est-ce que l’effort inspiratoire pour déclencher la machine est
facile ou difficile ?
-­‐ facile : diminuer la sensibilité du trigger inspiratoire (ou la PEP)
-­‐ difficile : augmenter la sensibilité du trigger inspiratoire (ou la PEP)
>>> Le cyclage : avez-vous suffisamment de temps pour expirer ?
-­‐ trop de temps : augmenter le Ti
-­‐ pas assez de temps : diminuer le Ti
>>> BIOLOGIQUE :
Réaliser un contrôle des GDS SOUS VNI 30 min à 1 heure après le début de la 1ére séance et
optimisation secondaire des réglages chez le BPCO en fonction de l’évolution de la Pa
CO2 :
Pa CO2
Diminution ≥ 10 %
Diminution <10%
Pas de diminution
Majoration de la Pa CO2 et
de l’acidose
AI
idem
+4
+4 à +8
Envisager IOT /ventilation
mécanique + appel médecin
urgentiste ou réanimateur
PEP
idem
idem
+2
! Réaliser un contrôle des GDS 30 min à 1h après chaque modification des
Paramètres (avant si aggravation clinique).
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V- PERIODICITE DES SEANCES
>>> OAP C :
° Nombre séances : une séance unique est le plus souvent suffisante.
-­‐
-­‐
-­‐
° Critères d’arrêt de la VNI :
disparition des signes de détresse respiratoire,
sans aggravation sur 1 heure ;
GDS : rapport Pa02/ Fi02 > 200
>>> BPCO :
° Nombre séances :
o séances répétées de 30 à 60 min,
o en mode séquentiel toutes les 3 à 4 h
o la 1ère séance peut être prolongée si amélioration clinique et biologique et seule cette
séance devrait être réalisée aux urgences dans l’attente d’un transfert dans un service
plus adapté : soins Continus, Réanimation).
° Arrêt VNI :
"
"
La VNI ne doit pas être interrompue brutalement au delà de la phase initiale
de la prise en charge de l’IRC décompensé.
reprendre systématiquement la VNI si Sa02 < 85 % ou ré aggravation de la
dyspnée avec FR >30-35/min
Traitement adjuvant : poursuivre l’oxygénothérapie et le reste du traitement optimal
(aérosols, corticothérapie) entre les séances de VNI
VI- CRITERES PREDICTIFS D’ECHEC DE LA VNI
>>> OAP C:
- IDM en phase aigüe avec Fraction éjection basse (la VNI ne doit pas retarder la prise en
charge spécifique du SCA)
- PH initial < 7, 25
>>> BPCO :
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
-­‐
PH initial < 7, 25 (critère d’admission en réanimation)
Non amélioration clinique ou gazométrique
Indice élevé de gravité (Co morbidités, IGS), dénutrition, mauvais état général
Absence de coopération du patient ou patient comateux (GCS < 10)
Impossibilité de sevrage de la VNI après une séance prolongée (12 h)
ATTENTION : le risque principal de la VNI est le retard à l’intubation ; savoir l’envisager devant
toute aggravation clinico-biologique avant, pendant ou post VNI.