VNI et IRA hypoxémiante Consensus SFAR

VNI et IRA hypoxémiante
Consensus SFAR-SRLF Octobre 2006
Jérôme PILLOT 5° semestre DESAR
CHU Bordeaux
DESC Réanimation médicale
Toulouse Mars 2007
CONSENSUS SFAR
Octobre 2006
Effect of non-invasive positive pressure ventilation
(NIPPV) on mortality in patients with acute
cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis.
Peter JV. Lancet 2006;367:1155-63.
Pas de
différence
significative
sur la
réduction de
la mortalité
= recours à la VM
Mais possible majoration des épisodes ischémiques
VS sous
AI PEP
pour CPAP
VSet
AICPAP
PEP…valables…préférence
Non prouvé formellement!
moins chère et plus facile (Critical care 2006)
Noninvasive ventilation in immunosuppressed
patients with pulmonary infiltrates, fever and
acute respiratory failure.
Hilbert G. NEJM 2001; 344: 481-7.
Non invasive ventilation for treatment
of acute respiratory failure in patients
undergoing solid organ
transplantation.
Antonelli M. JAMA 2000; 283: 235-241.
VS AI PEP
Traitement des IRA post transplantation
„
„
„
„
Amélioration soutenue de l’hématose
Réduction du taux d’intubation
Réduction des complications septiques
Réduction de la durée de séjour et mortalité en ICU
Physiologic effects of non invasive ventilation
during acute lung injury
L’Her E. AJRCCM 2005;172:1112-18.
„
CPAP vs VS AI PEP (10/10) vs VS AI PEP (15/5)
PEEP améliore
l’hypoxémie
Evaluation
clinique
subjective de
la dyspnée
„
„
Pes reflète Ppl
Pdi reflète travail inspiratoire
I E
PEP 5 PSV 3
VS AI PEEP
↓Dyspnée
„ ↓Travail respiratoire
„ Améliore hypoxémie à condition
d’avoir une PEEP suffisante
„
OUTCOME??
Association of noninvasive ventilation
with nosocomial infections and survival in
critically ill patients
Girou E. JAMA 2000; 248: 2361-2367.
A comparison of noninvasive positive-pressure
ventilation and conventional mechanical ventilation
in patients with acute respiratory failure
Antonelli M. NEJM 1998; 339: 429-35.
„
Inclusion:
„
„
„
FR > 35, P/F < 200,
tirage, épuisement
Objectifs primaires:
„
„
P/F
complications de la ventilation mécanique
„
„
Effet
comparable sur
↑P/F
+ complications
septiques dans le
groupe invasif
„
„
PAVM
Survie VI < VNI
non significatif
SURMORTALITE?
. VNI aussi performante pour le contrôle de l’hématose
. ↓ Complications septiques respiratoires
. ↓ Durée séjour
Acute respiratory failure in patients with
severe community-acquired pneumonia
Confalonieri M. AJRCCM 1999; 160: 1585-91.
„
VNI vs O2 standard
Critères ATS
„
Objectif primaire:
„
„
recours à la VI
„
Présence de
patients
hypercapniques
dans les 2
groupes…
Non Invasive ventilation in severe
hypoxemic respiratory failure
Ferrer M. AJRCCM 2003; 168: 1438-44.
. VS AI PEEP vs O2 standard
. Critères d’inclusions:
IRA hypoxémiante, PaO2 < 60 mmHg
sous 50% FiO2 au masque pdt > 6h
. Objectif primaire: Taux d’intubation
„
„
„
„
Réduction taux d’ intubation dans les pneumopathies
hypoxémiantes
Amélioration de la survie
VS AI (16+/- 3) PEP (7+/-2)
Grande
hétérogénéité
de la population
Et la mortalité
des patients
intubés du groupe
VNI??? 9/13 vs 21/28
Non-invasive pressure support ventilation
in severe community-acquired pneumonia
Jolliet P. ICM 2001; 27: 812-821.
„
„
Pneumonie Communautaire Grave (ATS 1993)
VS AI PEP continue 48h
„
„
P/F < 300, FR > 25
Objectifs primaires:
„
hématose, survie
Amélioration du P/F…
TRANSITOIRE !!!
Délai moyen 1.3+/-1j
„
„
INTOLERANCE VNI 19
patients…durée cumulée
réelle???
VNI AI 17+/- 4 PEP 4+/-2
„
„
„
„
Taux d’intubation élevé
Durée de séjour réduite
Mortalité globale identique
Critère P/F…
„
„
Critères prédictifs d’échec pour ne
pas retarder le recours à la VI
Critères prédictifs précoces de succès
probable de la VNI
Predictors of failure of noninvasive
positive pressure ventilation in patients
with acute hypoxemic respiratory failure
Antonelli M. ICM 2001; 27: 1718-1728.
„
Prospective, 354 IRA hypoxémiante
„
Critères d’inclusions:
„
„
FR > 30, P/F < 200, fatigue respi
Objectifs primaires:
„
recours à la VI et FDR associés
„
30% d’intubation; dans les 48h
„ Hypoxie réfractaire
„
„
„
Facteurs prédictifs
d’échec
Pas critères de sélection
des patients
Réduction durée séjour,
complications
septiques, mortalité
. Fuites
. Sécrétions
A multiple-center survey on the use in clinical
practice of noninvasive ventilation as a firstline intervention for ARDS.
Antonelli M. CCM 2007; 35: 18-25
„
Étude prospective observationnelle
FR > 30, SDRA évoluant depuis < 24h
VNI (au moins 24h)
„
Objectifs primaires:
„
„
„
Incidence des patients éligibles, recours VI,
risque d’échec
VNI pour 30% des SDRA
NON INTUBATION = GAGE DE SURVIE
Pas de VNI si SAPS II > 34
SI SAPS II ≤ 34, VNI si P/F > 175 H+1, sinon
méfiance
Dans les Pneumonies communautaires
graves…
„
VNI bien faite…
„
„
Hétérogénéité des populations étudiées
„
„
„
„
↓ Taux d’intubation, ↓ morbidité infectieuse
Bénéfice connu sur certaines
Influence sur la mortalité discutable…
Surmortalité des patients intubés après
VNI?
Définition de critères prédictifs d’échec
IRA hypoxémique post opératoire
Continuous positive airway pressure for treatment of
postoperative hypoxemia
Squadrone V. JAMA 2005; 293: 589-95.
„
Réduction taux d’intubation et incidence des
pneumonies post op avec CPAP
Non invasive ventilation reduces mortality in acute
respiratory failure following lung resection
Aurian I. AJRCCM 2001; 164: 1231-35.
„
Réduction du taux d’intubation, et de la
mortalité hospitalière avec VS AI PEP
Pathologies neuromusculaires aiguës
„
L’insuffisance respiratoire aiguë du syndrome de
Guillain-barré et de la myasthénie auto-immune.
Orlikowski D. Réanimation 2005;14: 118-125.
„
Neuromuscular disease causing acute respiratory
failure. Mehta S. respi Care 2006;51: 1016-1021.
NON!!!