Principes de VNI

Actualités en Réanimation
Surveillance Continue & Urgences Graves
17-18 Novembre 2016
Principes de VNI
Romain HERNU
Service de Réanimation médicale
Hôpital Édouard Herriot
CHU de Lyon
Plan
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
Généralités
Ventilation : rappels fondamentaux
Principes de la VNI : BPCO
Principes de la VNI : OAP
Conclusions
Plan
1.  Généralités
2. 
3. 
4. 
5. 
Ventilation : rappels fondamentaux
Principes de la VNI : BPCO
Principes de la VNI : OAP
Conclusions
Généralités
•  Essor de la VNI depuis les
années 80
•  Utilisation quotidienne en
soins critiques
•  Indications précises et
reconnues dans
l’insuffisance respiratoire
aiguë
Consensus et recommandations
2001
2006
2016
Généralités
Décompensation
de BPCO
Œdème
Aigu
du Poumon
Conférence de consensus VNI 2006
Plan
1.  Généralités
2.  Ventilation : rappels fondamentaux
3.  Principes de la VNI : BPCO
4.  Principes de la VNI : OAP
5.  Conclusions
Rappels
•  Ventilation NON invasive
≠
La plupart des modes ventilatoires sont
utilisables avec ces deux types de ventilation
Rappels
•  Ventilation selon 2 paramètres cibles :
–  Volume (Vt) : ventilation volumètrique
–  Pression (Paw) : ventilation baromètrique
Pression
Volume
Rappels
•  3 principaux modes de déclenchement :
–  Ventilation spontanée :
–  Ventilation assistée :
–  Ventilation contrôlée :
Rappels
PPC = Pression Positive Continue
= CPAP = Continuous Positive Airway Pressure
VS-AI : Ventilation spontanée avec Aide
Inspiratoire
= BiPAP = Bilevel Positive Airway Pressure
Rappels
Ventilation en pression négative
Ventilation en pression positive
Modifications hémodynamiques
Effets sur mécanique ventilatoire
Risques : volotraumatisme, barotraumatisme, atélectasies…
Plan
1.  Généralités
2.  Ventilation : rappels fondamentaux
3.  Principes de la VNI : BPCO
4.  Principes de la VNI : OAP
5.  Conclusions
BPCO : physiopathologie
Obstruction des voies
aériennes
Augmentation des résistances
à l’expiration
Pression
Volume
Hyperinflation dynamique
et PEP intrinsèque
Augmentation du
travail ventilatoire
Hyperinflation dynamique
Tuxen et al., AJRCCM 1994
Hyperinflation dynamique
PEP intrinsèque
BPCO : physiopathologique
BPCO à l’état stable
Mécanismes compensateurs :
-  Ventilation à hauts volumes
-  Augmentation du temps expiratoire
-  Respiration à lèvres pincées…
Facteur déclenchant
BPCO « décompensée »
Conséquences cliniques :
- Hypoxie
- Hypercapnie par hypoventilation alvéolaire
- Acidose respiratoire
Effets de la PEP
1. Recrutement alvéolaire
Phase expiratoire
Sans PEP
Avec PEP
Effets de la PEP
2. S’oppose à la PEP intrinsèque
Sujet normal
Palv = 0
Patm = 0
Effort = 0
BPCO
Patm = 0
Auto-PEP
Palv = +8
Effort = -8 cm d’eau
Auto-PEP
Palv = +8
Effort = -3 cm d’eau
BPCO avec PEP à 5 cm d’eau
PEP +5
Patm = 0
Effets de la PEP
3. Amélioration des
échanges gazeux
4. Amélioration compliance
thoraco-pulmonaire
Effets de l’aide inspiratoire
1. Diminution du travail
respiratoire
Aide inspiratoire de 12-15 cm d’eau :
- Augmentation du volume courant
- Baisse de la fréquence respiratoire
- Diminution de la PCO2
ugmentation de la PO2
- A
- Augmentation du pH
Brochard et al., NEJM 1990
Effets de l’aide inspiratoire
2. Aide au recrutement alvéolaire
Phase expiratoire
Sans PEP
Avec PEP
Plan
1.  Généralités
2.  Ventilation : rappels fondamentaux
3.  Principes de la VNI : BPCO
4.  Principes de la VNI : OAP
5.  Conclusions
Physiopathologie
Pc : Pression hydrostatique capillaire
Πc : Pression oncotique capillaire
Pi : Pression hydrostatique alvéolaire
Πi : Pression oncotique alvéolaire
Ware LB et al., N Engl J Med 2005
Physiopathologie
Dysfonction cardiaque
Augmentation de la pression hydrostatique
Effets de la CPAP ou VNI Pressions
positives
Objectif : SpO2 > 95%
(> 90% si BPCO)
O2
Effets de la CPAP ou VNI
‚

Diminution de la
précharge
ventriculaire
Effet mécanique sur le
capillaire pulmonaire en
s’opposant à la Pression
Hydrostatique

„
„
Effets sur la
mécanique
ventilatoire :
recrutement
alvéolaire et
diminution du
travail
respiratoire
‚
ƒ
ƒ
Diminution de la postcharge
Tobin et al., N Engl J Med 1994
CPAP ou VNI ?
CPAP vs VNI
Pas de différence
VNI vs O2 : pas de différence
CPAP vs O2 : différence significative
Weng et al., Ann Intern Med 2010
Principes de VNI
•  Éviter complication liées à l’’intubation :
1. Évite procédure à risque
2. Diminution des complications infectieuses
3. Diminution utilisation sédatifs
4. Améliore confort et communication des patients
Plan
1. 
2. 
3. 
4. 
Généralités
Ventilation : rappels fondamentaux
Principes de la VNI : BPCO
Principes de la VNI : OAP
5.  Conclusions
« Take home message » •  VNI incontournable dans algorithme de prise de l’insuffisance respiratoire aiguë •  Principes d’ac>on : effets ven>latoires et cardiogéniques •  En associa>on au traitement médical (mais ne remplace pas!) •  Équipe entraînée •  Lieu d’hospitalisa>on fonc>on de la gravité •  Ne pas retarder l’intuba>on