décompensation respiratoire du BPCO

DECOMPENSATION RESPIRATOIRE DU BPCO
Définition :
L'insuffisance respiratoire se définit par l'incapacité du poumon à assurer ses fonctions
normales d'hématose.
Dans l'insuffisance respiratoire chronique (IRC), l'apparition de cette incapacité est lente et
progressive, permettant l'adaptation de l'organisme aux désordres de l'hématose (IRC dite
"compensée"). La pathologie chronique obstructive (BPCO) en est la cause prédominante par
rapport aux pathologies restrictives ou mixtes.
La décompensation aiguë de l'IRC associe :
signes cliniques
¾aggravation de la dyspnée
¾augmentation de la FR
¾ troubles neuropsychiques
¾tirage
¾mise en jeu des muscles inspiratoires
accessoires
¾respiration paradoxale abdominale
signes biologiques
¾PaO2 < 55 mmHg ou 7,3 kPa
¾pH < 7,30
¾hypercapnie habituelle majorée
d'apparition rapide
Elle semble provoquée dans la moitié des cas par une infection bronchique et/ou pulmonaire.
La mortalité hospitalière est d'environ 30 % en cas d'assistance ventilatoire invasive.
Recherche d’emblée de signes de gravité :
Troubles ventilatoires
¾apnée
¾pause ou épuisement
respiratoire
¾encombrement
Neurologiques
¾agitation extrême
¾coma
¾convulsions
Cardiovasculaires
¾ACR
¾collapsus
¾TDR sévères
GDS
sous O2 à débit
optimal/clinique
¾pH < 7.26,
¾PaO2 < 50 mmHg
¾85%<SaO2<90 %
¾hypercapnie chez
le restrictif
Mise en condition :
¾Rassurer le patient
¾Position ½ assise (sujet conscient)
¾1 VVP sérum G5% 500 cc/24h GV
¾lutte contre l’hypothermie
¾Oxygénothérapie au masque pour SpO2 > 80%
¾Aspiration prudente si encombrement
Si pas de gravité :
¾Aérosol de β2+ Bricanyl® (Terbutaline) 5 mg à 10 mg + Atrovent® 0,5 mg si bronchospasme
¾± Corticothérapie IV Solumédrol® 1 mg/kg ou HSHC 200 à 400 mg IVL
¾Traitement d’une surinfection broncho-pulmonaire : Augmentin® 1 g IVL
¾Si IVG associée Lasilix® 1 mg/kg ± dérivés nitrés
¾HBPM préventif : Lovenox® 0,4 ml SC/j
Orientation :
transport médicalisé vers secteur « post-aigu » de réanimation ou SAU si amélioration clinique
franche et durable
Si critère de gravité :
Au SAU débuter les gestes de réanimation (infra) et appel du réanimateur
En SMUR et au SAU :
Si bronchospasme rebelle possibilité de Salbutamol® 0,5 à 1 mg/h IVSE
L’intubation endotrachéale associée à la ventilation contrôlée reste le traitement de référence
Après induction séquence rapide
Paramètres de ventilation :
¾FR basse (10 à 12 c.min-1),
¾Vt faible (< 8 ml.kg-1),
¾Temps expiratoire long (l/E = 1/3 à 1/4),
¾Suppression du plateau télé-inspiratoire. La pression expiratoire
positive extrinsèque (PEPe) ne doit pas être utilisée à cette phase
initiale
¾Aide inspiratoire à 15-20 cm H2O ± PEP 5 cm H2O
Discussion de la VNI si :
¾patients refusant l'intubation et absence de signes d'extrême gravité mais signes cliniques et
gazométriques (décrits plus hauts) Ö le recours à l'AV est nécessaire : alternative de choix à la
VI
¾AV non indiquée mais notion d'une aggravation, voire d'une non-amélioration sous traitement
médical optimal qui justifie de réaliser une AV par VNI
Formelles :
Relatives
CI à la VNI :
¾mise en jeu du pronostic vital immédiat
¾absence totale d'autonomie respiratoire
¾non coopération
¾hémorragies digestives
¾troubles de la déglutition
¾patient édenté, traumatisme facial.
¾encéphalopathie modérée
¾encombrement trachéo-bronchique
¾pneumopathie évolutive
¾pneumothorax non drainé
¾abcès pulmonaire
¾bronchospasme sévère
¾ATCD d'apnées obstructives
¾défaillance viscérale associée.
Surveillance :
¾Critères cliniques :
conscience
SpO2, FR, pouls, PA, scope, T°
survenue d'apnées
état hémodynamique
signes de détresse respiratoire
¾spirométrie (Vt)
¾mesure répétée des gaz du sang
Critères d’échec de la VNI :
¾persistance ou aggravation des
signes de détresse respiratoire
¾SpO2 < 90%
¾ aggravation importante de la
PaCO2
¾survenue d'une complication
majeure
¾nécessité d'une application sans
interruption possible au-delà de 12
heures
Orientation :
¾Transport médicalisé
¾Réanimation médicale
polyvalente ou pneumologique
¾pas de rupture de continuité
des soins pour VNI