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Formulaire candidature 2016 - Maison de la participation
Proposition de projet : ................................................................ 1. VOS COORDONNÉES □ Association : NOM : ................................................................................................................. Statut : ............................................................................................................. Rue : ............................................................................................ N°.................. Code Postal :..................Commune :......................................................................... Téléphone :................................. Email :................................................................ Personne de contact : .............................................................................................. Copie des statuts de l'Association Copie des comptes déposés aux greffes du tribunal de Commerce Copie du règlement marquée « lu et approuvé », datée et signée □ Particulier: NOM et Prénom : ................................................................................................... Rue : ............................................................................................ N°.................. Code Postal :................. Commune :......................................................................... Téléphone :................................. Email :................................................................ Copie du règlement marquée « lu et approuvé », datée et signée Nom et prénom des autres porteurs du projet : ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... COORDONNÉES BANCAIRES Titulaire du compte :............................................................................................... Rue : ............................................................................................ N°.................. Code Postal :................. Commune :......................................................................... Téléphone :................................. Email :................................................................ IBAN : ........................................ BIC : ................................................................. 2. VOTRE PROJET – QUOI ? Décrivez votre projet : qu'est-ce que vous voulez faire ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 3. VOTRE OBJECTIF – POURQUOI ? Quels sont les objectifs de votre projet pour le quartier, pour les habitants ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 4. VOTRE PUBLIC – POUR QUI ? Quel public votre projet cherche-t-il à toucher, à impliquer ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 5. VOTRE PLAN D'ACTION – COMMENT ? Quelles sont les étapes de votre projet ? Réalisations/étapes Dates prévues Lieu .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... .......................................... Si vous souhaitez louer un local ou utiliser l'espace public, avez-vous déjà un accord des propriétaires ou de la Commune ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 6. VOS PARTENAIRES – AVEC QUI ? Avez-vous/allez-vous faire appel à des organisation et/ou des personnes ressources ? Si oui, précisez lesquelles, leur coordonnées et leur implication dans le projet. ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 7. VOS GARANTIES – Quelles assurances/garanties pouvez-vous donner quant à la réalisation effective de votre projet (compétences, autorisations reçues/en cours de demande/à solliciter, nom des personnes ou d'associations de référence, expériences utiles, partenariat(s), etc.) ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 8. VOTRE PLAN DE COMMUNICATION – Comment comptez-vous faire connaître votre projet ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 9. VOTRE BUDGET – Pour réaliser votre projet, vous avez besoin d'un budget total de ...................................Eur. – Vous demandez au Budget Participatif la somme de ....................................................Eur. – Avez vous d'autres financements ? Si oui, lesquels ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... – Détaillez ci-dessous les dépenses prévues pour la réalisation de votre projet (exemples : nourriture, location ou achat de matériel, prestations artistiques, assurances,...) : Description des dépenses Montant Ex : 3000 flyers couleur .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 240 Eur ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ TOTAL 10. ET APRÈS ? – Quelle suite ou perspectives imaginez-vous pour votre projet ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... – Dans le cas d'un projet qui permettra de réaliser un équipement, comment imaginez-vous d'en assurer la gestion et l'entretien dans les années à venir ? ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 11. ENGAGEMENT LES PORTEURS DE PROJET ONT PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT ET S'ENGAGENT A LE RESPECTER. En cas de sélection, les porteurs de projet s'engagent : – à suivre les étapes de réalisation du projet présentées dans la fiche projet, – à informer les animateurs du Budget Participatif et demander leur accord pour toute modification importante du projet initial (exemples : changement de personne responsable du projet, de dates de réalisation, de membres du groupe,...) – à rembourser les montant total de l'aide reçue au cas où le projet ne serait pas réalisé dans les délais prévu – sauf accord des animateurs du Budget Participatif, – à rembourser le solde non utilisé si d'autres financements ont été obtenus ou si des économies ont été réalisées, – à rentrer un rapport financier justifiant les montants attribués avec pièces et factures justificatives (y compris preuves de paiement de celles-ci), – à réaliser collectivement une évaluation de leur projet et à la présenter devant l'Assemblée, – à autoriser une visibilité du projet par des photos, publications, vidéos, etc. Fait à Anderlecht, le................................... Nom et signature du Responsable du projet : (précédé de la mention « Lu et approuvé) SI VOUS AVEZ DES QUESTIONS, N'HESITEZ PAS A NOUS CONTACTER : Antenne de quartier « Compas » Christelle Langlet 02 800 07 34 [email protected] La Maison de la Participation Hanane Baccouche 02 555 22 70 [email protected]
