BOXING CLUB NIEULAIS CERTIFICAT MEDICAL

BOXING CLUB NIEULAIS
NOM : …………………………………..
CERTIFICAT MEDICAL
Prénom : ………...………………..
Date de naissance : …………………………..……….
Je soussigné(e) Docteur …………………………….……………………..
Certifie
que :
Adresse : ………………………………………..…….
Photo
…………………………………………………..…….
Madame
Monsieur
Ne présente aucune contre indication à la pratique du
Full Contact
………...………………………………………..…….
Pour l’entrainement
Ville : ………………….………………………..…….
Code Postal : ………………………………………..
Tél fixe: …………………………...……
Mademoiselle
 Pour la compétition
Date : ………./………../…………….
Tél portable: .………………….…………
Cachet du médecin
Signature
Adresse E-mail : …………………………………………………………………….…….
(écrire lisiblement)
Date d’inscription au
BOXING CLUB NIEULAIS ……………………..
Niveau Ceinture : ……………….
(déjà licencié)
Lors de l’inscription, merci de fournir obligatoirement :
Un certificat médical + 1 photo d’identité + cotisations + l’autorisation parentale (-18ans)
TARIFS
Licence obligatoire
35€
1er Chèque
Septembre
Adulte
(+ de 16 ans)
Enfant
(- de 16 ans)
Saison 2012—2013
Ticket
Sport
Total pour
La saison
35€ + 35€
35€ + 10€
35€
35€
35€
35€
- 25€
140€
115€
35€ + 25€
35€
25€
25€
25€
25€
-25€
110€
85€
( - 18 ans )
Je soussigné …………………………….………………………………....
Possibilité de régler en 3 chèques échelonnés sur 3 mois
2ème Chèque 3ème Chèque
Octobre
Novembre
Autorisation Parentale Obligatoire
représentant légal de ………………………………………………….….
Tarif
dégressif
Autorise mon enfant à pratiquer le Full
Contact
Signature
Entrainements Saison 2012 - 2013
Adultes (+ de 16 ans) : le MARDI & VENDREDI de 19h30 à 21h30
Enfants ( - de 16 ans ) : MERCREDI de 16h30 à 18h30
Pour info : Tarifs dégressifs pour les familles ( nous consulter)
Pas de session Energie Full pour la saison 2012/2013
Salle polyvalente
Espace Michel Crépeau
Rue de Lauzières
17137 NIEUL/MER