03 Fiche d`inscription 2014 2015 Cardio Boxing

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ACTIVITE : CARDIO BOXING ADOS/ADULTES
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FICHE D’INSCRIPTION SAISON SPORTIVE 2014/2015
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NOM Prénom
Date & lieu de naissance
PHOTO
Adresse
Profession ou Ecole
Tél Portable
Tél Fixe
Adresse email
@
N° de tél de la personne à prévenir en cas de besoin
Groupe Sanguin
Couleur de ceinture
Licence n°
Passeport n°
Paiement de la cotisation annuelle : 112 €
□ en ___chèque(s) - 1X112 ou 2X56 ou 2X40+1X32
(Encaissement à 1 mois d’intervalle)
□ en espèces (règlement en 1 fois)
Joindre à cette fiche d’inscription :
□ 1 certificat médical de non contre indication à la pratique du cardio boxing
□ 1 photo d’identité
Indiquer :
Taille : ______cm
Poids : ______kg
Taille Tee Shirt : _____(S, M, L, XL)
Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur du club et en accepte les conditions,
A Goderville, le _____ / ______ / 20
Pour les mineurs, signature des
parents ou du représentant légal :
Signature de l’inscrit :
Boxing Club Godervillais – Asso n° 0762008098 – Agrément J & S 76 S 0735 – SIREN : 500971 502
Contact : 06 82 44 20 97 (Daniel- Président) – 06 88 05 66 96 (Estelle – Trésorière)
Blog : http://bcg76110.skyrock.com/ - Email : [email protected]
Site : http://boxing-club-godervillais.e-monsite.com/