COURSE SUR PRAIRIE – HENON

Demande d’engagement
Course sur prairie
Demande d’engagement à envoyer :
Martine MORIN
23 rue de la Ménillière
35220 Saint Didier
Tél : 02 99 00 77 60
HENON
04 Septembre 2016
Droit d’engagement : 43€ Chèque à l’ordre du CAMV
.
Licence à la journée : 60€ à remplir et télécharger sur le site de la ligue et à envoyer en même que le bulletin avec le certificat médical
Engagement + licence : 43 + 60= 103 €
Les bulletins doivent parvenir au club au plus tard 15 jours avant la date de l’épreuve (soit le 20 aout 2016)
Joindre impérativement une enveloppe timbrée à votre adresse pour la confirmation d’engagement.
NOM Prénom :
Né le :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Adresse-mail :
Tél :
Club :
Ligue :
Permis (catégorie et N°) :
ou CASM :
à la journée (60 €) à télécharger sur le site de la ligue
LICENCE numéro :NCO
Chèque de caution pour les transpondeurs : 200 €
Marque :
 2 temps
 4 temps
Cyl :
Immatriculation :
Compagnie et n°de police d’assurance :
Aucun certificat médical ne sera délivré le jour de l’épreuve par le médecin de l’épreuve pour les licences à la journée.
Attention présentation des papiers au pointage par le pilote
 MX1
 MX2
 ENDURO -125 2t -250 4t
 ENDURO +125 2t +250 4t
Les pilotes seront répartis en catégories en fonction du
nombre de coureurs et des cylindrés
Je soussigné(e) et déclare :…………………………………………………………..
1. Avoir pris connaissance du règlement des règles particulières de la course sur prairie, en acceptant les termes, et je m’engage à
respecter aussi bien sur le plan technique, sportif et environnemental sur le règlement de l’épreuve.
2. Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par les officiels agrées FFM,
chargés du contrôle de l’épreuve.
3. Je suis responsable de ma moto en toutes circonstances et je dégage le club de toute responsabilité en cas de vol ou de dégradation.
Autorisation parentale pour les pilotes mineurs :
Je soussigné Mr /Mme
autorise mon fils ou fille
à participer à la course sur prairie de Hénon du 04
septembre 2016
Signature parentale
Lu et approuvé, signature OBLIGATOIRE
Fait à
le
Un repas est possible sur place le dimanche midi : entrée / Jambon à l’os / fromage/désert /café (boisson non comprise)
Le montant du repas est de : 10 € par personne
Joindre un chèque de réservation à l’ordre du CAMV avant le 27 aout 2016
Remise des tickets pour les repas lors du contrôle administratif
Nombre de repas prévus :
X 10 € =