Belley - Samphi

BULLETIN d’ADHESION 2016 / 2017
à l’Athlétique Sport Aixois – CULOZ (ASA-CULOZ)
NOM de l’ADHERENT …………………………………………
/ sexe : F ou M (entourer F ou M)
PRENOM ………………………………………………………..
/ nationalité ………………
date de naissance …………………………………. / lieu de naissance ………………………………………………….
profession (mineurs = celle des parents) ……………………………………………………....
adresse postale ……………………………………………………………….......................................................
……………………………………………….……code postal _ _ _ _ _ ville : ………………………………
Téléphone (s) : en cas d’urgence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : …………………….. N° : ……………….
–
Nom : …………………..……. N° : …………………..
adresse Email (complète et écrite très lisiblement) …………………………………………@………...………………
OBLIGATION de donner une adresse Email : la fédération enverra directement
la licence 2017 à cette adresse – à imprimer dès réception -
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si ancien adhérent n° de la licence …………………………….
LICENCE ADHERENT
ENCADREMENT (dirigeants-entraîneurs-officiels non compétiteurs)
cotisation 130 €
néant
* pour une demande de facture, elle sera envoyée par Email - cocher la case suivante : 
L’adhésion à l’ASA-Belley sera effective après la remise du dossier complet comprenant :
1- le bulletin d’adhésion dûment rempli 2- la cotisation annuelle 3- le certificat médical joint (à compléter)
4- le règlement intérieur signé
lors d’une séance d’entraînement ou bien envoi à :
SAM’PHI, 135 rue des marmottes, 73100 AIX-LES-BAINS
COTISATION ANNUELLE
Règlement : par chèque bancaire à l’ordre de l’ASA-BELLEY
Règlement forfaitaire pour l’année (du 01/09/2016 au 31/08/2017) - non remboursable sauf cas de force majeure justifié.
* possibilité de payer en 2 fois :
remise des 2 chèques (75+75) au moment de l’inscription
retraits : à l’inscription et en février 2017
* tarifs réduits : 140 € pour un 2ème adhérent de la même famille à l’ASA-Belley – 130 € pour un 3ème.
* « carte m’ra » = aide de 30 € pour les jeunes scolarisés de 16 à 25 ans (se renseigner auprès du secrétariat de
son établissement scolaire). Au moment du règlement, préciser le numéro de sa « carte m’ra » : ……………………………
* autres possibilités d’aides : chèques vacances / coupons-sport / Comités d’Entreprise / Amicales…
* sur présentation de la licence 2016 : réductions aux magasins partenaires - à voir sur le site -.
AUTORISATION, obligatoire pour les mineurs
Je soussigné (no m, p rénom : père, mère ou tuteur) ………………………..……………profession ……………………..
autorise l’enfant ………………..…………….……….… (nom, prénom), élève à ……….….……..……/ ……. (éco le/classe)
à pratiquer l’Athlétisme, entraînements et compétitions, avec l’A.S.Aix- les-Bains.
Je certifie avoir fourni un certificat médical ( moins de 3 mois) de non contre indication où devra être mentionnée également la
précision suivante : ‘ pratique de l’athlétisme en compétition ‘