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Bulletin d’adhésion 2017
NOM ..........................................................................................................................................................
PRÉNOM ..................................................................................................................................................
COORDONNÉES (ne remplir que lors de la première inscription ou en cas de changement)
ADRESSE .................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
TÉLÉPHONE ……………………………………… PORTABLE ...................................................................
COURRIEL ................................................................................................................................................
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VIVRE LIBRE - PENSER AUTREMENT POUR VIVRE AUTREMENT
en qualité de :
membre sympathisant
cotisation annuelle de 20 €
membre actif
cotisation annuelle de 100 €
Toute personne faisant face à des difficultés financières peut présenter une demande par écrit à l’adresse ci-dessous.
L'adhésion inclut l'envoi mensuel de la lettre d'information numérique.
Si vous ne souhaitez pas la recevoir, merci de cocher la case ci-contre :
L’adhésion s’étend du 1er janvier 2017 au 31 décembre 2017.
DATE : Le …………..………… à …………………………
SIGNATURE :
Imprimé à retourner complété avec votre chèque à
VIVRE LIBRE – 4, chemin de Lagaye-Neuve, 31590 Lavalette, France