Bulletin readhesion 2017_3

RÉADÉSION 2017
N° d’Adhérent :
Ce bulletin accompagné du règlement de la cotisation 2017 par chèque (*) à l’ordre du
CX Twinning Club doit être adressé au siège social :
CX TWINNING CLUB chez M. Dominique HÉRON 23 route des champs longs 27580 BOURTH
Nom
Prénom
PILOTE
PASSAGER(E) (S)
PASSAGER(E) (S)
:
:
:
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Cotisation annuelle adhérent pilote
:
40 €
Cotisation annuelle adhérent passager (e)
:
7€
Total
IMPORTANT POUR UN
CONTACT RAPIDE :
Tel fixe
:
Adresse E-mail :
Pseudo
:
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x1
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40 €
x
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Adresse
Signature
N° et rue
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Code postal et ville …………………………………………………………….
Je souhaite recevoir le CX Mag par courrier, je ne veux pas le télécharger depuis sur le site Internet du CX TWINNING Club.
J’autorise le CX Twinning Club à publier ma photo et les photos prises dans le cadre des manifestations auxquelles participe le club, sur
Internet et dans le CX Mag.
(*) En cas de ré-adhésion à partir de novembre année N, le chèque ne sera encaissé que courant janvier année N+1.