Traumatisme crânien - Urgences

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Traumatisme crânien
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Etudiants, Medecins, Infirmiers
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- Protocoles / CODU - Hospitalier - Cochin - StVP (Paris) - Traumatologie -
Date de mise en ligne : lundi 15 janvier 2007
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Dr Stéphanie André
Dr Jamal Kansao
Dr Jean-Christophe Allo
Dr Franck Perruche
Sommaire
• 1) Messages importants (…)
• 2) Physiopathologie
• 3) Appel téléphonique
• 4) Tri IAO
• 5) Prise en charge
• 6) Orientation à partir (…)
• 7) Orientation définitive (…)
• 7) Sortie
• 8) Bibliographie
• 9) Annexes
1) Messages importants :
Classification de Masters :
Traumatisme cervical :
Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu'à preuve du contraire...
Facteurs de risque de lésion cervicale associée :
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• Troubles de la conscience (G<15)
• Déficit neurologique focal
• Intoxication associée
• Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude
antalgique)
Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)
Score ASIA : cliquer sur ce lien
ACSOS (Facteurs d'agression cérébrale secondaire d'origine systémique) :
Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est
donc nécessaire de les repérer et de les réguler.
Lésions traumatiques associées :
Rechercher systématiquement d'autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :
• fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
• fracture du plancher de l'orbite (trouble de l'occulomotricité)
• fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
• fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
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Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions
segmentaires des membres.
TC chez la personne âgée :
Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants
plaquettaires)
2) Physiopathologie :
Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale,
hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et
hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d'une ischémie
cérébrale, aggravant les lésions primaires.
On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU. Par contre, il faut connaître l'équation :
• PPC = PAM - PIC
• La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante.
Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d'action :
• La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d'hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation,
douleur, hyperthermie.
• La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d'hypovolémie, de sédation excessive…
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Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne
peut être possible qu'en maîtrisant les ACSOS.
3) Appel téléphonique :
Réponse par le Sénior.
Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.
4) Tri IAO :
Dans tous les cas penser à la mise en place d'un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours
primaires et dextro systématique.
Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
Niveau 3 : TC Master 1 : box.
5) Prise en charge :
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- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.
- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension,
hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie).
Patient déshabillé +/- scopé.
Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire.
Questions :
Dextro.
•
Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++)
•
Intoxication associée (alcool, drogues, CO...) ?
•
ATCD, prise de traitement (anticoagulants)
•
Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles
Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).
O2 pour sat>95%.
Classification selon échelle de Masters (cf Annexes)
VAT, si non à jour.
Eléments en faveurs d'un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) :
•
douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude
antalgique
•
Pouls carotidiens
•
Recherche d'une atteinte médullaire (score ASIA)
Recherche de lésions traumatiques associées :
•
fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
•
fracture du plancher de l'orbite (trouble de l'occulomotricité)
•
fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
•
fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
•
Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions
segmentaires des membres.
Suturer toute plaie hémorragique.
Penser au VAT++.
- ECG
- Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation
(cause médicale, contusion myocardique ?)
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- Prélèvements sanguins :
•
NFS
•
ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie
- Demande bilan biologique (Recherche d'une déglobulisation, de troubles de l'hémostase).
Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg),
hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg).
•
TP TCA +/- INR
•
GDS
•
dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO...
Recherche de lésions associées : Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique
(BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)
Bilan éventuel de lésions associées : troponine en cas de suspicion de contusion
myocardique (clinique et/ou électrique)
BHC, BU
- TDM cérébral sans injection +/- massif facial +/- rachis cervical
Console Scanner : 12285, Bip radiologue : 439 la nuit). - Pas de TDM pour Masters 1
D'emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour
BodyTDM si polytraumatisé
les intoxiqués et pour les plus de 65 ans :
•
Recherche d'un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image
Plus d'indication à RX crâne
3, 4 et 5).
•
Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical...
En cas d'anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie et à St
Anne.
- Bilan radiologique des lésions associées :
•
RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte)
•
RX OPN
•
RX thorax, gril costal
•
Echographie abdominale, rénale
•
RX bassin, membres
Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées :
•
Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral
demandé)
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- Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++
Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) :
Maîtrise des ACSOS :
•
Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
•
Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
•
Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC
•
Si sat<95% : Oxygénothérapie
•
Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG
Maintient d'une PAM>90mmHg :
•
remplissage +/- drogues vaso-actives
Lutte contre hyperthermie :
•
Antipyrétiques IV
Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en
Lutte contre hyperglycémie :
3mn.
•
pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide
Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.
Maintient d'une sat>95% :
Si hémorragie méningée (cf CODU).
•
Oxygénothérapie
Lutte contre anémie :
•
Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30%
Si agitation ou crise convulsive post-TC :
Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn
Si signes d'engagement cérébral, en vue d'un geste neurochirurgical :
Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures,
si besoin, maximum 3 g/kg/24h
Si hémorragie méningée (cf CODU) :
En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour
maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg
6) Orientation à partir des Box :
Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion,
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fracture basilaire, ...) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service
concerné.
Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.
7) Orientation définitive :
Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience
nécessitant une IOT.
Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie ou Neurochirurgie St Anne) :
• Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
• Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d'aggravation secondaire
Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :
•
Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.
Admission en Orthopédie (site Cochin) :
•
Tout TC Masters 2 avec lésions cérébrales au TDM sans indication neurochirurgicale, stable à H6 du
traumatisme après surveillance en USR.
Admission aux urgences, en UO :
•
Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne
permettant pas de surveillance au domicile.
7) Sortie :
- Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement
médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.
Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral) La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance
TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l'ordonnance d'ablation des fils par une
IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.
8) Bibliographie :
Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for
observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
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ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens
graves à la phase précoce. 1998.
SFAR : Conférence d'experts. Prise en charge d'un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire.
2003.
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to
the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New
England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head
injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.
9) Annexes :
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