SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS

SEQUELLES DES TRAUMATISMES CRANIENS LEGERS
LE ROLE DU MEDECIN GENERALISTE EST IMPORTANT
Ph. BOUSQUET
I – LE TRAUMATISME CRANIEN « LEGER »
II – PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUË.
III – EVOLUTION PRECOCE : LES PREMIERES SEMAINES.
IV – UNE COMPLICATION TARDIVE CLASSIQUE : LE SYNDROME POSTCOMMOTIONNEL.
I – LE TRAUMATISME CRANIEN « LEGER »
Sous le terme de traumatisme crânien « léger », on regroupe les patients présentant un score
de glasgow (GCS) supérieur à 13 immédiatement après le traumatisme. Il s’agit de blessés
ayant subi un impact crânien mineur suivi d’une perte de connaissance brève laissant place à
une récupération neurologique rapide et complète. On note le plus souvent une amnésie des
faits qui pourra perdurer.
II – PRISE EN CHARGE A LA PHASE AIGUË
La majorité des patients est initialement admise dans un service d’urgence. Après avoir
pratiqué un examen clinique éliminant toute atteinte neurologique, deux attitudes sont
envisageables :
1. réalisation d’un scanner crânien sans produit de contraste entre la 6ème et la 8ème heure. Ce
scanner ne révélant aucune anomalie traumatique, on peut envisager la sortie du patient après
l’avoir réévalué cliniquement.
2. Surveillance 24 heures en milieu hospitalier. Une surveillance neurologique pendant 24
heures permet de s’affranchir de tout examen complémentaire. Si à la 24ème heure, l’examen
clinique est normal, le patient peut regagner son domicile.
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CAS PARTICULIERS :
Il existe un certain nombre de facteurs de risques de complications précoces qui justifient la
réalisation systématique d’un scanner crânien sans produit de contraste à cette période. Il
s’agit en particulier de patients éthyliques, sous anti-coagulants ou anti-agrégants, des enfants
de moins de 2 ans, des impacts particulièrement violents….
DANS TOUS LES CAS, LE PATIENT ET SON ENTOURAGE SONT INFORMES
- Une aggravation secondaire rare est cependant toujours possible (troubles de la consciences,
céphalées intenses, vomissements répétitifs, signes neurologiques focalisés,…. Il faut dans ces
cas reconsulter rapidement un service d’urgence.
- Il existe fréquemment au cours des premiers jours quelques céphalées banales, sensations
vertigineuses, troubles de la concentration…qui vont très rapidement s’estomper et qui
n’imposent aucune mesure particulière.
- la reprise rapide de l’activité professionnelle est souhaitable et l’arrêt de travail ne doit pas
excéder 2 à 6 jours.
- en cas d’apparition à moyen et à long terme de problèmes médico-sociaux ou professionnels
paraissant liés au traumatisme, le réseau du traumatisé crânien en Midi-Pyrénées est à la
disposition des patients, des familles et des professionnels de santé impliqués. (mail :
[email protected])
III – EVOLUTION PRECOCE : LES PREMIERES SEMAINES
- Dans la grande majorité des cas, la situation va complètement se normaliser en quelques
jours.
- Rarement pourront apparaître des signes d’alerte témoignant d’une potentielle complication
précoce et justifiant un retour en milieu spécialisé.
- Dans de nombreux cas, au cours des premières semaines, vont persister des signes
« subjectifs ». Le tableau est assez stéréotypé associant céphalées banales, sensations
vertigineuses, asthénies, troubles de la mémoire et de la concentration… Ces signes sont
parfois prémonitoires de l’installation d’un syndrome post-commotionnel et à ce stade,
l’attitude du médecin traitant est particulièrement importante.
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AYANT REVERIFIE LA NORMALITE DE L’EXAMEN CLINIQUE, IL FAUT :
- rassurer, réinformer.
- éviter tout examen complémentaire.
- encourager la poursuite de l’activité professionnelle.
- parfois, introduire dés ce stade un traitement Laroxyl
Si à l’issue d’un à deux mois, les signes persistent, il est prudent de réaliser un dernier scanner
crânien sans produit de contraste. Dans l’immense majorité des cas, cet examen ne révèlera
aucune anomalie. Il faudra alors pendant plusieurs semaines garder la même attitude en
évitant toute surmédicalisation.
IV - UNE COMPLICATION TARDIVE CLASSIQUE :
Un traumatisme cranien avec perte de connaissance même brève (quelques minutes) présuppose l’existence même d’un traumatisme cérébral significatif, le plus souvent de l’ordre de
la commotion cérébrale, parfois même ayant comporté d’autres lésions du parenchyme
(contusions, lésions axonales) et/ou des enveloppes (fracture du crâne avec risque de plaie
artérielle, déchirure méningée avec possible saignement).
Si à court terme, il convient de ne pas laisser passer les rares complications à type
d’hématome extra-dural dans les premières 24 heures) ou d’hématome sous dural (dans le
premier mois), le risque évolutif est surtout caractérisé dès les premières semaines suivant le
traumatisme par l’émergence d’un « syndrome post-commotionnel » trop longtemps négligé
ou sous estimé et qualifié maladroitement de « syndrome subjectif des traumatisés crâniens ».
Les hésitations terminologiques témoignent de l’embarras où se trouve le clinicien, confronté
à une symptomatologie stéréotypée parfois durable, en l’absence de toute constatation
objective à l’examen neurologique ou sur d’éventuelles explorations paracliniques.
L’indication même de celle-ci pose problème au praticien consulté ou en charge du suivi – le
plus souvent le médecin traitant – qui d’un côté veut parfois se rassurer et de l’autre craint de
fixer les doléances du blessé, voire de les aggraver en lui donnant de nouvelles raisons de
s’inquiéter (surenchère d’examens, doutes sur leur normalité, voire anomalies
inexpliquées….).
Le plus souvent en effet, l’évolution est favorable en quelques semaines, au prix d’une simple
réassurance du patient et d’un traitement symptomatique (antalgiques, nootropes,
psychotropes à visée anxiolytique).
Dans un certain nombre de cas toutefois –qui peut atteindre 20 à 30% selon les études – la
symptomatologie persiste, voire s’aggrave parfois même en dépit d’une médicalisation
accrue, le risque étant la chronicisation avec ses conséquences socio-professionnelles et
psychoaffectives.
Trois types de situations méritent d’être individualisées, même s’il existe des formes de
passage entre elles :
- la première, la plus rare mais à laquelle il faut surtout penser est celle où le sujet garde au
premier plan des troubles cognitifs apparemment invalidants qui témoignent de séquelles
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contusives, notamment fronto-temporales, passées inaperçues : l’avis et la prise en charge
spécialisée s’imposent, tant du point de vue diagnostique (bilan psychométrique, IRM… que
thérapeutique (rééducation neuro-psychologique, orthophonie…)
- la deuxième la plus fréquente, correspond à une sorte d’enkystement de plaintes
protéiformes (céphalées, vertiges, troubles visuels, troubles de l’attention concentration et de
la mémoire, asthénie, troubles de la libido…) qui masque le plus souvent un vécu anxiodépressif qu’il faut traiter comme tel, sans pour cela « psychiatriser » inutilement le patient :
un IRS pendant quelques mois, un soutien psychothérapique et/ou de la relaxation ou une
approche par physiothérapie, acupuncture.. , se révéleront utiles et permettront dans la plupart
des cas un retour à la normale et la reprise du cours de l’existence…
- la troisième, souvent rencontrée à des degrés divers et éventuellement intriquée à la
précédente, est caractérisée avant tout par un enjeu médico-légal ou médico-social à la faveur
notamment d’un accident du travail, d’un environnement socio-familial inquiet et peu
sécurisant, d’une situation professionnelle précaire ou peu investie d’une personnalité
vulnérable encline à la revendication (accidents avec tiers responsable), le sujet s’enferme
dans un processus de survictimation dont il ne sortira le plus souvent qu’après expertise(s),
qu’il ne faut pas hésiter à provoquer, dans un « timing » concerté avec l’expert, le médecin
conseil de la sécurité sociale… (l’issue étant ici non pas tant la guérison que la réparation,
l’indemnisation et/ou la reprise du travail).
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