DEMANDE DE PRET PERSONNEL

DEMANDE DE PRET PERSONNEL
En partenariat sur le microcrédit personnel
Valant fiche d’information au titre de l’article L311-10 du code de la consommation
Réservé au partenaire
Réservé à la Banque
Nom :
UDAF de l’Aisne
Contact :
PIERRE Pauline
Adresse :
16 av G. Clémenceau
Téléphone : 03.23.23.27.46
02000 LAON
Mail :
ICC Partenaire : ...................... Agence : PFC
N° BIC : ......................
[email protected]
PRET DEMANDE
Accès emploi mobilité
Accès éducation / Formation
Famille et autres projets de cohésion familiale
Objet du financement demandé :
Accès au logement
Equipement ménager
Autres ............................................
Santé
Objet du financement demandé : .......................................................................................................................................................................................................
Durée souhaitée: ............... mois (de 12 à 36 mois maximum)
Montant demandé :................................... € (min 500 € max 3000€)
Date de prélèvement souhaitée : le ............... de chaque mois
CO-EMPRUNTEUR (SE) *
EMPRUNTEUR (SE)
* Obligatoire si vous êtes Pacsés, mariés ou séparés
Votre état-civil
Nom :
................................................................................
Nom :
................................................................................
Nom de jeune fille : ................................................................................
Nom de jeune fille : ................................................................................
Prénom :
Prénom :
................................................................................
Date et lieu de naissance :
Nationalité
.............................................................
................................................................................
Date et lieu de naissance :
................................................................................
Nationalité
.............................................................
................................................................................
Date d’expiration du titre de séjour: .................................................
Date d’expiration du titre de séjour: .................................................
Adresse :
Adresse :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
Téléphone :
................................................................................
Téléphone :
................................................................................
E-mail :
................................................................................
E-mail :
................................................................................
Votre situation familiale
Célibataire
Concubinage
Divorcé(e)
Marié(e) **
Séparé(e) **
PACS Date : ........................
** Régime matrimonial :
Séparation de biens
Veuf (veuve)
Communauté
Célibataire
Concubinage
Divorcé(e)
Marié(e)**
Séparé(e)**
PACS Date : ........................
** Régime matrimonial :
Séparation de biens
Veuf (veuve)
Communauté
Votre activité
Type de contrat:
CDI
CDD
Temps plein
En formation
Indépendant
Sans emploi :
Intérim
Apprentis
Type de contrat:
Temps Partiel : ......... %
Adulte Handicapé
Autres : ................................
RSA
ASSEDIC (précisez) : ______
Retraite ou préretraite
CDI
Temps plein
En formation
Indépendant
Sans emploi :
CDD
Intérim
Apprentis
Temps Partiel : ......... %
Adulte Handicapé
Autres : ................................
RSA
ASSEDIC (précisez) : ______
Retraite ou préretraite
Profession :
................................................................................
Profession :
................................................................................
Depuis le :
................................
Depuis le :
................................
Employeur :
................................................................................
Employeur :
................................................................................
Période d’essai en cours :
Lieu d’emploi : ................................................................................
Période d’essai en cours :
Lieu d’emploi : ................................................................................
Nombre total de personnes à charge: ............................ dont nombre d'enfants à charge: ............................
Logement actuel :
Locataire
Paraphe obligatoire
Hébergé(e) à titre gratuit
Propriétaire
Autre (précisez) : ..........................................
Vos revenus mensuels
Emprunteur (se)
Co-Emprunteur (se)
Total
Salaires nets
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Prestations sociales (CAF, APL, RSA, Assedic, AAH, ARE, etc.)
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Retraites, préretraites, pensions de reversion, etc.
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Pension alimentaire reçue
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Autres : ........
.................................. €
.................................. €
.................................. €
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Total des revenus (A)
Vos charges mensuelles
Emprunteur (se)
Co-Emprunteur (se)
Total
Loyer (charges comprises – Hors CAF et APL) :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Alimentation :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Factures courantes (EDF, GDF, Eau) :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Autres factures (Téléphone fixe, téléphone portable, Internet,
autres) :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Transports (Essence, Transports en commun, etc.)
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Assurances (habitation, voiture, mutuelle, etc.)
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Charges diverses (Frais de scolarité, cantine, pension
alimentaire, santé, loisirs, tabac, etc.):
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Impôts (Impôts sur le revenu, taxe d’habitation, taxe foncière,
etc.) :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Mensualité(s) de(s) prêts en cours : ........
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Mensualité du microcrédit demandé :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Autres : ........
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Total des charges (B)
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Capacité d’Epargne (A-B) :
.................................. €
.................................. €
.................................. €
Votre endettement
Nom du prêteur
Mensualité
Montant
emprunté
Durée (mois)
Date de fin
Capital restant
du
Crédit Renouvelable
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Carte de paiement (grandes surfaces, etc)
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Crédit bancaire
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Crédit Immobilier
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Prêt CAF
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Loyer
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Famille, Amis
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Autres : ........
.....................
.....................
.....................
.................. €
EMPRUNTEUR
Nature
.................. €
.................. €
.................. €
.................. €
Nom du prêteur
Mensualité
Montant
emprunté
Durée (mois)
Date de fin
Capital restant
du
Crédit Renouvelable
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Carte de paiement (grandes surfaces, etc)
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Crédit bancaire
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Crédit Immobilier
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Prêt CAF
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Loyer
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Famille, Amis
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
Autres : ........
.....................
.................. €
.................. €
.....................
.....................
.................. €
.................. €
.................. €
Total
CO-EMPRUNTEUR*
Nature
Total
Paraphe obligatoire
.................. €
.................. €
Le fichage Banque de France
Emprunteur (se)
Etes-vous fiché(e) à la Banque de France ?
(Conformément à la loi, nous procédons systématiquement à une interrogation BDF)
Oui
Si OUI :
Si vous êtes fiché(e) FICP, avez-vous bénéficié d’un
Plan de Redressement Personnel (PRP) ?
Avez-vous entrepris les démarches pour lever votre fichage ?
Non
FCC (Chèques)
Oui
Co-Emprunteur (se)
Je ne sais pas
FICP (Crédit)
Non Si oui, à quelle date :
Oui
Oui
Non
FCC (Chèques)
Oui
FICP (Crédit)
Non Si oui, à quelle date :
Non
Si oui, à quelle date :
Je ne sais pas
Oui
Non
Si oui, à quelle date :
Vos commentaires
(à remplir si une information jugée utile à la demande de prêt souhaite être mentionnée : objet du projet, motivation du bénéficiaire, enjeux, etc.)
Je certifie sur l’honneur que :
- les renseignements figurant sur ce questionnaire sont exacts ;
- je n'ai pas d'autres charges, crédits et engagements que ceux mentionnés sur le présent document.
- je reconnais être informé que ce prêt n’est pas couvert par une assurance.
Le(s) signataire(s) a (ont) pris note que le Crédit Coopératif pourra conserver le présent document sous la forme numérisée. Il(s) accepte(nt) donc
expressément comme mode de preuve la version électronique du présent document conservée par les systèmes de la Banque.
Le(s) signataire(s) donne(nt) mandat à la structure accompagnante destinataire à l’effet de transmettre la présente demande de prêt personnel, et
l’ensemble des documents nécessaires à l’étude du dossier, au Crédit Coopératif, étant entendu qu’en cas d’accord sur la demande de prêt, le Crédit
Coopératif ne sera tenu que dans les termes du contrat de prêt adressée au(x) signataire(s)
Le(s) signataire(s) autorise(nt) la structure accompagnante et le Crédit Coopératif à se communiquer réciproquement tout document et à échanger toutes
informations concernant sa (leur) demande de prêt et la suite qui y sera donnée
Fait à : ....................................
Le : .....................................................
SIGNATURE
Emprunteur
SIGNATURE
Co-emprunteur ou conjoint***
REMARQUE :
Les informations communiquées, obligatoires, sont à l’usage exclusif du Crédit Coopératif, sauf communication à des tiers dans les cas prévus par la loi.
Ces données seront utilisées pour le traitement de votre demande, à des fins de gestion. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition
dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée. Ces droits peuvent s’exercer auprès du Crédit Coopératif (33, rue des Trois
Fontanot - BP 211 - 92002 Nanterre).
NOTE :
Attention l’exacte re-transcription des éléments, contenus dans les documents d’identité de l’emprunteur, est sous l’entière responsabilité du
partenaire.
***
Mariés, pacsés ou séparés.
Paraphe obligatoire
LISTE DES DOCUMENTS NECESSAIRES A L’ETUDE DU DOSSIER
(de l’emprunteur (se) et du co-emprunteur (se))
Copie recto-verso de 2 justificatifs d'identité (pièces officielles en cours de validité) du Bénéficiaire et de son éventuel conjoint ou partenaire (lié par
un PACS) co-emprunteur.
Copie des 3 derniers bulletins de salaire du Bénéficiaire et de son éventuel conjoint ou partenaire (lié par un PACS) co-emprunteur
Copie du dernier justificatif des prestations familiales versées du Bénéficiaire et de son éventuel conjoint ou partenaire (lié par un PACS) coemprunteur (Pôle Emploi, Caisse d’allocations familiales, etc.).
Eventuellement, copie des autres justificatifs de ressources.
Copie de l’ensemble des relevés bancaires, sur les 3 derniers mois, du Bénéficiaire et de son éventuel conjoint ou partenaire (lié par un PACS) coemprunteur.
Copie du dernier avis d’imposition du Bénéficiaire et de son éventuel conjoint ou partenaire (lié par un PACS) co-emprunteur.
Copie d’un justificatif de domicile du Bénéficiaire et de son éventuel conjoint ou partenaire (lié par un PACS) co-emprunteur : facture EDF, quittance
de loyer ou facture de téléphone fixe datant de moins de trois mois.
En cas d’hébergement dans une structure (CHRS, CHU, etc.) une attestation d’hébergement de moins de 3 mois signée de la structure
d’hébergement.
En cas d’hébergement chez un particulier, attestation du particulier suivie de la copie de sa pièce d’identité valide et d’une copie de facture (EDF,
GDF) de moins de 3 mois.
Relevé d’identité bancaire (R.I.B) ou postal (Pas de RIB de Livret A ou de compte d’épargne).
Copie de la convention d’accompagnement signée entre l’emprunteur (se) et l’association.
Dans le cas d’un financement d’un véhicule:
La copie du permis de conduire.
Un bon de commande, une facture pro forma, un devis, ou une promesse de vente, récents (moins de 3 mois).
Dans le cas d’un cofinancement :
Un justificatif des financements complémentaires
Dans le cas, d’une formation, d’un permis de conduire, d’achat de mobilier, de frais de santé, mobilier, etc.:
Un bon de commande, une facture pro forma, un devis, ou une promesse de vente, récents (moins de 3 mois).
Dans le cas d’une personne FICP:
En cas de plan d’apurement en cours, la copie de son actuel plan d’étalement (délivré par la commission de surendettement à la BDF.)
L’accord de la commission de surendettement pour l’octroi du MCP demandé.
Cette demande de prêt et l'ensemble des justificatifs sont à retourner à la plateforme
UDAF de l’Aisne
16 avenue G. Clémenceau
02000 LAON
ou par mail : [email protected]
Paraphe obligatoire