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Récépissé de prise en charge d’un véhicule pour destruction
Certificat de destruction d’un véhicule
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Article R.322-9 du code de la route.
Décret n° 2003-727 du 1er août 2003 relatif à la construction des véhicules et à l’élimination des véhicules hors d’usage.
Arrêté du 5 novembre 1984 modifié relatif à l’immatriculation des véhicules
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1. Récépissé de prise en charge d’un véhicule pour destruction
Identité du ou des propriétaire(s)
Nom (s) et prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________________________
Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________
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Commune
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Code postal
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Pays
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Adresse électronique
Caractéristiques du véhicule
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(A) Numéro d’immatriculation
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Pays
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(D.1) Marque
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(J) Catégorie (CE)
(J.1) Genre National
(E) Numéro d’identification
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
Identification de l’installation de traitement agréée prenant en charge le véhicule : Démolisseur
Raison sociale : ____________________________________________________________________________
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Broyeur
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
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(1)
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N° Siret
Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________
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Commune
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Pays
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Code postal
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Téléphone
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Télécopie
Adresse électronique
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N° d’agrément
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I
I
I
I
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Délivré par la préfecture du département de
Signature du responsable de l’ installation,
I
Date de prise en charge
2. Certificat de destruction
Identification de l’installation de broyage agréée procédant à la destruction
Raison sociale : ____________________________________________________________________________
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N° Siret
Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________
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Commune
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Pays
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Code postal
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Téléphone
__I__I__I__I__I__I__I__I__I__ __________________________________________________________________________________
Télécopie
Adresse électronique
_________________________________________
N° d’agrément (ou équivalent étranger)
____________________________________________________________________________________________________________
Délivré par la préfecture du département de ou par les autorités de (Pays de l’UE)
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Signature du responsable de l’ installation,
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Date de destruction
(1) cocher la ou les cases correspondantes.
Exemplaires : 1er : pour le propriétaire du véhicule
2e : pour informer la préfecture de la prise en charge pour destruction
3e : pour archivage par le démolisseur
4e : pour le broyeur agréé et informer la préfecture de la destruction
5e : pour archivage par le broyeur
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