Récépissé de prise en charge d`un véhicule pour destruction

Collectivité
Récépissé de prise en charge d’un véhicule pour destruction
Certificat de destruction d’un véhicule
d'outre-mer de
Saint-Barthélemy
1/1
Délibération 2008-008 du Conseil territorial
1. Récépissé de prise en charge d’un véhicule pour destruction
Identité du ou des propriétaire(s)
Nom (s) et prénom(s) : ______________________________________________________________________________________________________________
Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________
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Code postal
Commune
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Pays
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Adresse électronique
Caractéristiques du véhicule
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(A) Numéro d’immatriculation
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Pays
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(D.1) Marque
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(J) Catégorie (CE)
(J.1) Genre National
(E) Numéro d’identification
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Identification de l’installation de traitement agréée prenant en charge le véhicule
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
Indépendant
Raison sociale : ____________________________________________________________________________
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
(1)
Collectivité
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N° Siret
Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________
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Pays
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Code postal
Commune
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Téléphone
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Adresse électronique
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N° d’agrément
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Délivré par la collectivité de
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Télécopie
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Signature du responsable de l’ installation,
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Date de prise en charge
2. Certificat de destruction
Identification de l’installation de broyage agréée procédant à la destruction autre que le service de propreté de la collectivité
Raison sociale : ____________________________________________________________________________
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N° Siret
Adresse complète : _________________________________________________________________________________________________________________
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Pays
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Code postal
Commune
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Téléphone
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Télécopie
Adresse électronique
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N° d’agrément (ou équivalent étranger)
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Délivré par la collectivité
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Signature du responsable de l’ installation,
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Date de destruction
(1) cocher la ou les cases correspondantes.
Exemplaires : 1er : pour le propriétaire du véhicule
2e pour informer la collectivité de la prise en charge pour destruction
3e : pour archivage par le démolisseur
4e pour le broyeur agréé et informer la collectivité de la destruction
5e : pour archivage par le broyeur
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Collectivité de Saint- arthélemy