formulaire de demande d`intervention

Service de remplacement
Personnel administratif
DEMANDE DES COLLECTIVITES
Renseignement concernant la collectivité
Nom de la collectivité : ____________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tél : ________________ Fax : _________________e-mail : _____________________________
Nom du maire (ou Président) : ______________________________________________________
Personne à contacter : ____________________________________________________________
Nature du remplacement
 Agent momentanément indisponible : _____________________________________ (motif)
 Surcroît de travail
Poste concerné : Emploi/fonction : __________________________________________________
Grade : __________________________________________________________
Période de remplacement
Du : ________________________ au : __________________________
Si prolongation : Du ___________________ au __________________________________
Jour(s) de présence souhaité(s) (du lundi au vendredi inclus) : ______________________________
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Nature de la mission (description des domaines d’activités de l’agent du service de remplacement du
Centre de Gestion et des tâches significatives qui lui seront confiées) :
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Matériel et logiciels informatiques utilisés dans la collectivité (ex : Magnus (Magnolia)) :
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Fait le :
Signature de l’autorité territoriale