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Ambassade de la République du Cameroun
Amaliastraat 14, 2514 JC LA HAYE
Embassy of the Republic of Cameroon
Amaliastraat 14, 2514 JC THE HAGUE
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR EN VUE DE LA DÉLIVRANCE D’UN CERTIFICAT DE CÉLIBAT
Declaration (Under Oath) For The Issuance Of A Certificate Of Celibacy
Je soussigné/I the undersigned,
Nom/Surname.........................................................Prénoms/Surnames................................................................
Né(e) le/born on............................................................à/at....................................................................................
de/of (mother).......................................................................et de/and of(father).....................................................
Profession/Occupation.............................................................................................................................................
Adresse/Address....................................................................................................................................................
Déclare sur L'honneur être célibataire et libre de tout lien de mariage
(Hereby declare under oath to be single and free from any marital engagement)
Témoin 1 : M..........................................................................................................................................................
(1st Witness)
Adresse/Address....................................................................................................................................................
Pièce d’identité.................................................................. N°................................................................................
(Type of Identification)
Délivrée par/Issued by..........................................................le (on) ........................................................................
Témoin 2 : M..........................................................................................................................................................
(2nd Witness)
Adresse/Address....................................................................................................................................................
Pièce d’identité.................................................................. N°................................................................................
(Type of Identification)
Délivrée par/Issued by..........................................................le (on) ........................................................................
B : Le Code Pénal Camerounais puni d’un emprisonnement et d’une amende toute Déclaration Mensongère
(The Cameroon Penal Code punishes all false declarations by a fine and a term of imprisonment)
Signatures
:
Témoin 1
(1st Witness)
Témoin 2
(2nd Witness)
Fait à La Haye, le/Done in The Hague, on..............................................................
(1), (2) & (3) cocher la case qui vous convient/please cross the corresponding case
Le déclarant
(The declarant)