the canadian blood services defined benefit pension plan

THE CANADIAN BLOOD SERVICES DEFINED BENEFIT PENSION PLAN or
THE CANADIAN BLOOD SERVICES DEFINED CONTRIBUTION PENSION PLAN
Declaration as to termination of common-law
relationship
(for Manitoba members only)
Please print clearly in pen
We,
and
NAME OF MEMBER
hereby jointly and severally declare that the
NAME OF FORMER COMMON-LAW SPOUSE
common-law relationship to which we have been parties was terminated on
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YEAR
MONTH
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DAY
CERTIFICATION
Signature of
member
Witness to
signature of
member
Date
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YEAR
MONTH
DAY
Name of
witness
PLEASE PRINT
Signature of
common-law
spouse
Witness to
signature of
common-law
spouse
Date
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YEAR
MONTH
|____|____|
DAY
Name of
witness
PLEASE PRINT
CBS006B.1999/06
(français au verso)
RÉGIME DE RETRAITE À PRESTATIONS DÉTERMINÉES DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DU SANG ou
RÉGIME DE RETRAITE À COTISATIONS DÉFINIES DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DU SANG
Déclaration relative à la cessation d’une union de fait
(pour les participants du Manitoba)
Veuillez écrire lisiblement à l’encre en caractères d’imprimerie
Nous,
et
NOM DU PARTICIPANT
déclarons conjointement et solidairement par la
NOM DE L’EX-CONJOINT DE FAIT
présente que l’union de fait à laquelle nous étions tous deux parties a pris fin
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ANNÉE
MOIS
JOUR
ATTESTATION
Signature du
participant
Témoin à la
signature du
participant
Date
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ANNÉE
MOIS
JOUR
Nom du
témoin
VEUILLEZ ÉCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE
Signature de
l’ex-conjoint
de fait
Témoin à la
signature de
l’ex-conjoint
de fait
Date
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ANNÉE
MOIS
JOUR
Nom du
témoin
VEUILLEZ ÉCRIRE EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE
DANS LE PRÉSENT FORMULAIRE, LE MASCULIN ENGLOBE LE FÉMININ ET VICE VERSA
CBS006B.1999/06
(English over)