FEDERATION FRANCAISE DE LA RETRAITE

Président : Alain VENOT – 7 avenue de Neptune - 94130 Nogent-sur-Marne
Tél. 01 48 77 32 92 - [email protected]
http://rsnogent.fr
BULLETIN D’ADHESION
Date d’adhésion :
Numéro de licence FFRS :
Nom :………………………………….Prénom :……....…………………………SEXE : M / F
Adresse :………………………………………………………………………………………………
Code postal :…………………………………….Commune :………………………………………
Téléphone :………………………………………Portable :………………………………………...
E-mail :…………………………………………....................................…………………………......
Date de naissance : ……………………………...RETRAITÉ(E) :
OUI / NON
Certificat médical (docteur/date) : …………...………………………………………………………..
 J'autorise la RSN
 Je n'autorise pas la RSN
à utiliser les photos, sur lesquelles je figure et qui ont été prises ou seront prises dans le cadre des
activités ou des reportages qu'elle organise, pour son matériel de communication tous supports
confondus (web, affiche, dépliant...). Cette autorisation est consentie sans contrepartie financière et
sans limite de date.
ACTIVITES SOUHAITEES
 - Randonnée pédestre :
 - Cyclotourisme :
Grande, Moyenne, Petite
 - Gymnastique « Maintien en forme »
(Inscription obligatoire au 01 48 73 65 49)
 - Tennis de table
 - Marche nordique (avec bâtons)
 - Raquettes à neige
 - Swin-golf
Grande, moyenne distance, balades
 - Tai Chi Chuan
(Supplément de 65 €)
 - Pétanque
 - Ski de fond
 - Ski alpin
 - Self-défense
COTISATION ANNUELLE (valable du 1er septembre au 31 août)
Membre adhérent : cotisation globale de 41 € comprenant :

Participation à la vie du club R.S.N, de la région CORERS IDF, du département CODERS 94

Accès à toutes les activités du Club animées par les bénévoles
ainsi qu’aux activités proposées par tous les clubs de la Fédération F.F.R.S.

L’assurance de groupe de la F.F.R.S. (contrat MAIF n° 136985 P) : Responsabilité civile –
Recours – Protection juridique – Indemnisation des dommages corporels

Le journal de la F.F.R.S.
Adresser : Un chèque à l’ordre de la R.S.N.accompagné du
certificat médical (obligatoire pour la délivrance de la licence)
Signature obligatoire de l’adhérent
A Monique RAYMOND
ou Françoise Loze
31, avenue Ernest-Renan
93100 Montreuil-sous-Bois
 01 48 57 86 71
111, boulevard Alsace-Lorraine
94170 Le Perreux-sur-Marne
 01 43 24 17 47