Changement de bénéficiaire

Changement de bénéficiaire
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questions par rapport à ce
formulaire ? N’hésitez pas à
le contacter.
Demandeur
Nom :
Prénom :
Adresse :
Je suis preneur du contrat portant le numéro :
Je souhaite changer le bénéficiaire de mon contrat.
Conseil : s’il y a plusieurs bénéficiaires, veuillez indiquer l’ordre de priorité (ex : n°1, n°2...).
Le numéro 1 étant prioritaire par rapport aux numéros suivants.
A. Contrat fiscal (= avec avantage fiscal en épargne pension ou épargne à long terme)
En cas de vie : le preneur
En cas de décès (contrat lié à un prêt immobilier) :
à concurrence du capital assuré pour l’emprunt :
l es personnes qui, suite au décès de l’assuré, acquièrent la pleine propriété ou l’usufruit de ce
bien immobilier (en principe la banque)
à concurrence du solde éventuel :
l’époux (se) du preneur d’assurance
ou
le cohabitant légal du preneur d’assurance
ou
les enfants du preneur d’assurance, nés ou à naître
ou
a utre(s) parent(s) jusqu’au 2ème degré du preneur d’assurance (indiquer les nom, prénom,
date de naissance, répartition et lien de parenté)
Version site DLL - 03/2016
En cas de décès (contrat non lié à un prêt immobilier) :
l’époux (se) du preneur d’assurance
ou
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le cohabitant légal du preneur d’assurance
ou
les enfants du preneur d’assurance, nés ou à naître
ou
a utre(s) parent(s) jusqu’au 2ème degré du preneur d’assurance (indiquer les nom, prénom,
date de naissance, répartition et lien de parenté)
B. Contrat non fiscal (= sans avantage fiscal)
En cas de vie : le preneur
ou
l’assuré(e)
ou
l’époux (se) du preneur d’assurance
ou
le cohabitant légal du preneur d’assurance
ou
les enfants du preneur d’assurance, nés ou à naître
ou
clause libre:
En cas de décès :
le preneur d’assurance
ou
l’époux (se) du preneur d’assurance
ou
le cohabitant légal du preneur d’assurance
ou
les enfants du preneur d’assurance, nés ou à naître
ou
Version site DLL - 03/2016
la succession du preneur d’assurance
ou
les héritiers légaux du preneur d’assurance, par parts égales, en dérogation à l’article 110/1
de la loi du 25/06/1992
ou
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c lause libre (veuillez indiquer les nom, prénom, date de naissance, et lien de parenté avec le
preneur):
Remarques générales:
– en cas de doute, n’hésitez pas à contacter votre intermédiaire
– attention : si le bénéfice du contrat a été accepté, il convient que les bénéficiaires acceptants signent également ce
document pour accord et fournissent une copie de leur carte d’identité
La nouvelle attribution bénéficiaire prendra effet au plus tôt à la date de réception par la compagnie de la demande
complète et valide, et fera l’objet d’une confirmation écrite de la part de Delta Lloyd Life.
Je renvoie ce document signé, par courrier ou par e-mail, à mon intermédiaire d’assurances,
accompagné d’une copie recto verso (lisible) de ma carte d’identité. Mon intermédiaire enverra les documents
à Delta Lloyd Life.
Pour toute question relative à cette demande, Delta Lloyd Life peut me joindre au numéro suivant :
Date & signature
Date :
Signature :
Signatures des bénéficiaires acceptants éventuels :
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Delta Lloyd Life SA, entreprise d’assurances agréée par la BNB (Boulevard de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles) et la FSMA (Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles) sous le n° de code 167 pour
les Branches vie 21, 22, 23 et 27, la Branche 26 capitalisation ainsi que les branches d’assurances relevant du groupe d’activités non vie sauf assistance, dont le siège social est situé Avenue
Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403 280 171- RPM Bruxelles- Compte Bancaire : 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054 - BIC BNAGBEBB.
www.deltalloydlife.be
[email protected]
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