Association Gymnastique Volontaire du Havre FICHE D
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Association Gymnastique Volontaire du Havre FICHE D
Association Gymnastique Volontaire du Havre FICHE D’INSCRIPTION 2016 – 2017 Accompagnée de : Votre règlement et votre certificat médical 2 enveloppes timbrées libellées à vos noms et adresse SAUF si vous nous indiquez une adresse mail Éventuellement: imprimé de participation de votre employeur à remplir LE DOSSIER DOIT ETRE REMIS COMPLET AUX JOURNEES D’INSCRIPTION (Voir planning) NOM …………………………………… Prénom …………………. SEXE: FEMININ MASCULIN Adresse :……………………………………………………………… Code postal : ……………. Ville : …………………………………… N° Téléphone : ……………………. Date de naissance :…/…/…… (Écrire lisiblement et bien indiquer point ou tiret si il y a dans l’adresse mail) Adresse mail : ……………………………………@………………… Etiez-vous inscrit(e) la saison précédente ? OUI NON Vos informations personnelles ont-elles changé par rapport à la saison dernière OUI NON Si oui entourer laquelle : NOM - ADRESSE – N° TEL – ADRESSE MAIL Vous vous inscrivez pour : GYM – STEP STRETCHING ZUMBA Jour : ………………. ………………… ………………….. Heure : …………….. ………………… ………………….. Animatrice : …………….. ……………… …….……………. Chèque Votre règlement : Espèces A l’ordre de Gymnastique volontaire Vous réglez en : 1 fois MONTANT : …………………… 2 fois soit 3 fois ………….. x ………………