G.R.S. – TAVERNY

CLUB DE GYMNASTIQUE RYTHMIQUE ET SPORTIVE
G.R.S. – TAVERNY
2011 – 2012
FICHE D’INSCRIPTION (Petite enfance)
Joindre à cette fiche lors de l’inscription :
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un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la gymnastique
Pour des raisons de responsabilité, nous ne pourrons pas accepter de gymnaste sans ce
certificat dès le deuxième cours
deux enveloppes timbrées au nom et à l’adresse de l’adhérent
L’accusé de réception de la notice d’information de l’assurance F.F.G que nous vous
remettrons
la cotisation annuelle qui est due en totalité (possibilité de faire 3 chèques : 1er versement de
40%,2ème et 3ème de 30 %)
cours petite enfance
Cotisation
124,00
Adhésion
15,00
Part fédérale
24,55
Assurance
3,45
TOTAL
167,00
Ce dossier doit être complet afin d'établir la demande de licence au plus tard le 30 septembre,
faute de quoi l’inscription ne sera pas validée.
Nom :............................................Prénom :...........................................Nationalité …….
Adresse :.........................................................................................................
Code Postal :...........................Ville :..............................................................
: ................................................……..Port : ………………………………
Email (votre licence vous parviendra par mail):
Date de naissance :......................................
Nom du responsable légal :...........................................................................…..
Date :
Signature :
Association Loi 1901 – Numéro d’inscription en Préfecture 12231 – Agrément Jeunesse et Sports N° 95-98-S-17 M
Affiliée à la Fédération Française de Gymnastique
N° Siret : 421 214 404 000 12 – APE : 9312 Z
Siège Social : 2 place Charles De Gaulle – 95155 TAVERNY