Bulletin d`inscription 2016

ENTRE PALIS ET MEGALITHES
BULLETIN D’INSCRIPTION
Dimanche 16 Octobre 2016
COURSES INDIVIDUELLES (cocher la case)
64 KM - Départ 8h00 (à la frontale)
8 KM – Départ 9h30
Nom - Prénom : .………….................................................................................................
Adresse : …………….................................................................................. Sexe : .........
Date de naissance : ................................. Catégorie : ...................................................
Téléphone : ……. ….............................. Courriel:
......................................................
Licencié FFA, numéro de licence : ...................................................................................
Nom du Club et numéro FFA :
..................................................................................
Pré inscriptions jusqu'au vendredi 14 octobre 2016,
Paiement à joindre à ce bulletin 22 € pour le 64 km et 6 € pour le 8 km
Majoration de 2 € sur place.
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RELAIS 4 COUREURS – Départ 9h00
Si un coureur fait plusieurs relais, remettre le nom à chaque relais
(pour les équipes de 2 ou 3 coureurs)
Nom de l’équipe ou du club : ....................................................................... .......................
Nom du Responsable : .………….........................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................
Téléphone :
................................. Courriel : ………....................................................
1er Coureur, 18 km : Nom – Prénom : ..................................................................................
Date de naissance : ...........................Sexe : ....... LicenceFFA : ......................................
2e Coureur, 16 km : Nom – Prénom : .................................................................................
Date de naissance : ...........................Sexe : ....... LicenceFFA : ......................................
3e Coureur, 14 km : Nom – Prénom : ................................................................................
Date de naissance : ...........................Sexe : ....... LicenceFFA : ......................................
4e Coureur, 16 km : Nom – Prénom : .................................................................................
Date de naissance : ...........................Sexe : ....... LicenceFFA : ......................................
Inscriptions jusqu'au samedi 8 octobre 2016,
44 € par équipe de 3 ou 4, 32 € pour une équipe de 2 à joindre à ce bulletin.
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Non licencié : fournir un certificat médical de
«Non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition»
Toutes les infos, le règlement sur notre site www.entrepalisetmegalithes.com
Tél : 02 99 72 69 51
Chèque à l’ordre de AEPM
Bulletin à renvoyer à AEPM chez N.Debray Le Rocher Blond 35550 SAINT-JUST