Courir pour le plaisir - Sport

Courir pour le plaisir
21è édition le 10/04/2016
Bulletin d’inscription
NOM : ……………………………………………....Prénom : ……………………………………….
Sexe : ……… M ………… F
Nationalité : ………………………………….
Date de Naissance : ……………………….Catégorie : ………………………………………..
N° de Licence : ……………………………… Club/Association : …………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………………... Ville : ……………………………………………….
 : .……………………………………………… e-mail ……………………………………………
Les athlètes non licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course pied en compétition
EPREUVE CHOISIE
MARCHE…………….……………5€
5 KM COURSE …………………5€
15 KM COURSE ………………7€
+ 1 €uro supplémentaire si inscription le jour de la course
Autorisation parentale pour les mineurs je soussigné M/Mme.…………………
représentant légal de (Nom) :……………………(Prénom) :………………………………
L’autorise à participer à l’épreuve courir pour le plaisir le 10/04/2016
Date :………................
Bulletin à envoyer à : ACPI 10 rue de la comédie 02100 Saint Quentin
accompagné du certificat médical et du règlement avant le 8/04/2016
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement
Signature